Home » Asigurari Sociale »Opinie » Citesti:

Izolarea copiilor, sub pretextul prevenției, le pune viața și sănătatea în pericol

Sandra Dinescu mai 22, 2020 Asigurari Sociale, Opinie
13 comentarii 2,124 Vizualizari

În plină pandemie, incoerența Ministerului Sănătății ne afectează pe toți, pacienți și medici, indiferent de vârstă și indiferent dacă avem sau nu copii.

Excesul de zel din unele spitale desconsideră sănătatea și drepturile pacienților sub pretextul „prevenției” răspândirii COVID-19. Iar măsurile „preventive”, nefundamentate riguros, expun pacienții la un risc mai mare de infectare.

Noi toți am fost crescuți în comunism sau de către oameni crescuți în comunism. Așa că, de principiu, ne pasă doar de noi și de câțiva din jur. Când se întâmplă ceva rău „celorlalți”, ne bucurăm că nu ni s-a întâmplat nouă. Și nu ne dăm seama că suntem în aceeași oală.

Iar ceea ce se întâmplă cu nou-născuții astăzi, s-ar putea să se întâmple cu ceilalți copii mâine. Probabil în privința planului „Vacanța mare” oamenii au luat atitudine că mai toți au câte un vârstnic pe acasă. Părinți în devenire sunt puțini, așa că „vacanța mică” se prelungește.

Autoritățile au reglementat abandonarea nou-născuților suspecți sau confirmați cu noul virus în secția de neonatologie, posibil nesupravegheați, părinții fiind împiedicați să îi vadă. Sunt maternități în care, preventiv, mamele sănătoase nu au voie să își vadă propriii copii sănătoși, deși personalul medical nu este testat.

În timp ce unii copii se infectează în spital, oamenii s-au îmbulzit în parcuri, că e voie, iar părinții adună copiii la joacă în spatele blocurilor. Și împărtășesc soluții miraculoase, de dezinfectare cu spirt a ambalajelor și de evitare a vaccinurilor, spre amuzamentul celor care sunt convinși că nu există nicio epidemie, dar fac gargară cu sare preventiv.

Cei care așteaptă un copil se zbat de ceasul morții și se gândesc să regizeze nașteri acasă, de teama infectării ori a tratamentelor inumane din unele maternități. Sunt părinți care din aceleași motive ezită să meargă la spital, iar copiii ajung să moară din cauza unor boli banale.

În loc să remedieze problemele, Ministerul Sănătății emite reglementări care încalcă legea și pun viața și sănătatea copiilor în pericol. Reglementări lipsite de logică elementară, de natură a crea confuzii și haos.

Reglementări care au condus la practici aberante și contradictorii, adoptate după înțelepciunea conducătorilor fiecărui spital. Reglementări care plasează medicii, de la care ne așteptăm să ne salveze viața, la discreția superiorilor lor. Reglementări care lasă pacienții la mila sau la bunul plac al medicilor care îi tratează.

Sfătuitorii

OMS, UNICEF, CDC (Centers for Desease Control and Prevention), Guvernul Canadei descurajează separarea copiilor de mame și recomandă alăptarea inclusiv în cazul mamelor confirmate pozitiv cu noul virus. Aceleași recomandări și practici sunt adoptate de statele din Europa, precum Franța, Germania, Marea Britanie.

Cu toate acestea, la data de 30 martie 2020, Comisiile de obstetrică ginecologie și de neonatologie ale Ministerului Sănătății au elaborat o Metodologie (1) prin care au recomandat separarea nou-născuților de mame dacă vreunul dintre ei este confirmat ori suspicionat a fi infectat cu COVID 19. În cazul unei „suspiciuni”, sunt necesare câte două teste negative succesive la interval de câte 24 de ore pentru fiecare dintre ei pentru a i se permite mamei să viziteze ori să alăpteze nou-născutul. Practic, mama ar putea să nu vadă nou-născutul o lună, sau în cazul unui eveniment nefericit, niciodată, ceea ce este inuman.

Izolarea nou-născuților nu vine singură, ci cu precizarea că: „Vizita medicală la nou născutul cu suspiciune/confirmare COVID-19 se va face doar de către medicul curant și de către o asistentă de neonatologie, reducând la minimum posibil numărul personalului medical atribuit managementului acestor cazuri”.

Un nou-născut cu probleme respiratorii va fi izolat de mama lui și nesupravegheat? Sau va fi supravegheat de o persoană fără pregătire medicală, potențial țap ispășitor în cazul unor complicații ori chiar al decesului? Să nu uităm de sindromul morții subite ori de tragicul incident de la Maternitatea Giulești din București când mai mulți nou-născuți au ars.

Iar la finalul programului medicului curant sau în week-end, cine se ocupă de nou-născut, portarul?

Nou-născutul suspicionat nu este obiect infecțios, la fel cum nici laptele matern nu este „deșeu infecțios”, așa cum l-au calificat sfătuitorii Ministerului Sănătății, în lipsa oricărui studiu și în ciuda recomandărilor internaționale, bazate pe cercetări.

România este membră a Uniunii Europene, nu este una dintre țările sărace ori înapoiate căreia i se adresează recomandările internaționale, iar românii nu sunt la finele listei nici în clasamentul european în ceea ce privește igiena personală, în ciuda preconcepțiilor. De altfel, politica declarată a statului este de a sprijini familia tradițională și de a încuraja natalitatea.

De la a descuraja alăptarea ori contactul apropiat până la a exclude mama din viața copilului până la externare e cale lungă. În anul 2020, într-o țară din Uniunea Europeană, nu se poate susține că personalul medical se substituie părinților spre binele copiilor.

Recomandările specialiștilor Ministerului încalcă mai multe legi, convenții internaționale și Constituția României. Și este îngrijorător că medici reputați nu cunosc faptul că pentru orice tratament aplicat unui copil este obligatoriu consimțământul informat al părinților, conform Legii drepturilor pacientului nr. 46 adoptată încă din anul 2003 (2).

De asemenea, potrivit art. 95 din Legea privind protecția și promovarea drepturilor copilului nr. 272/2004, „sunt interzise săvârșirea oricărui act de violență, precum și privarea copilului de drepturile sale de natură să pună în pericol viața, dezvoltarea fizică, mentală, spirituală, morală sau socială, integritatea corporală, sănătatea fizică sau psihică a copilului, atât în familie, cât și în instituțiile care asigură protecția, îngrijirea și educarea copiilor, în unități sanitare, unități de învățământ, precum și în orice altă instituție publică sau privată care furnizează servicii sau desfășoară activități cu copii”.

În entuziasmul legiferării, medicii care consiliază Ministerul nici nu au luat în calcul varianta în care un cadru medical dintr-o maternitate să „suspecteze” o simplă răceală, momentul testărilor fiind de asemenea lăsat la discreția personalului medical.

Ne indică chiar Constituția că exercițiul unor drepturi poate fi restrâns numai prin lege și că măsura dispusă trebuie să fie proporțională cu situația care a determinat-o. În justificarea Metodologiei, comisiile Ministerului au invocat două argumente: „infrastructura secțiilor” și „amploarea pandemiei în România”. Doar că Metodologia a fost elaborată la data de 30 martie, așa că nu putem să nu ne întrebăm, ironic, care era la acea dată amploarea pandemiei în rândul lehuzelor. Și care ar fi motivul pentru care mama să nu poată vedea copilul nici de la o distanță de 2 metri ori cu echipament de protecție, independent de infrastructura secțiilor?

Cu siguranță, intenția specialiștilor nu a fost una criminală, dar medicii sunt și ei oameni, unii s-au format în comunism, alții au fost formați de cei formați în comunism, iar la acea vreme pacienții de rând erau la mâna lor. Desconsiderarea pacienților, mai ales a mamelor și a nou-născuților, era uzuală și nu toți medicii au reușit să accepte că unele practici sunt depășite și că nici măcar o pandemie nu le poate legitima.

Unii eroi se tem de gravide și de copii

Gravida care nu a fost testată ori nu a primit rezultatul testului nu este „suspicionată”. Nu putem aplica mamei prezumția de boală, iar personalului medical prezumția de sănătate, cu atât mai mult cu cât statistic este mai predispus infectării (3).

Metodologia este o propunere de reglementare, dar a produs efecte, mai multe decât ordinele obligatorii ale ministrului sănătății care recomandă contactul piele-pe-piele după naștere, alimentația la sân și încurajarea plasării nou-născutului cu mama în salon, în vigoare și astăzi. În unele maternități copilul este izolat de mamă până la primirea testului negativ, pentru mai multe ore ori chiar zile, practică ce depășește cu mult chiar și recomandările din Metodologie. Se întâmplă și în unele maternități private, separarea bazându-se probabil pe acordul mamei, care crede că așa este „legal” sau căreia i se insuflă o vină falsă în sensul că ea ar îmbolnăvi copilul, deși personalul medical nu este testat deloc în lipsa unor simptome.

Din fericire, sunt și maternități în care, grație unor oameni calificați și devotați, femeile și nou-născuții sunt tratați cu respect și profesionalism, independent de infrastructura secțiilor, deci se poate. Din păcate, nu în toate regiunile țării există opțiuni.

Ordinul

Din cunoștințele noastre, Ministerul Sănătății nu a aprobat Metodologia. În schimb, a copiat câteva paragrafe și le-a inserat în Ordinul nr. 753/8 mai 2020 (4), astfel că recomandările au fost preluate strict pentru maternitățile-suport. Pe lângă faptul că aplicarea unor reguli diferite în funcție de maternitate este discriminatorie, paragrafele copiate nici nu au fost adaptate, deși Metodologia s-a referit cu precădere la maternitățile obișnuite.

Astfel, salonul de izolare rămâne nesupravegheat, dar accesul este permis exclusiv medicului curant, deși este imposibil ca toți nou-născuții să aibă același medic curant. Ordinul nu a stabilit nici măcar o distanță minimă între paturile copiilor izolați.

Poate acesta este și motivul pentru care Ordinul a interzis accesul vizitatorilor și aparținătorilor în salonul nou-născutului. Și a decis că mama poate intra în contact cu el și poate începe alăptarea după cele două teste negative, dacă starea clinică a ambilor permite, deși un copil aflat în suferință și a cărui stare de sănătate nu îi permite deplasarea din salonul dedicat are cu atât mai multă nevoie de mama lui. Ordinul nu ia în calcul că „suspiciunea” ar putea fi contrazisă de rezultatul testului, iar dacă și mama și copilul ar fi testați pozitiv nu s-ar preveni infectarea prin separare. În ceea ce privește externarea, Ordinul grăbește externarea mamei și omite orice referire la nou-născut.

Până la data de 14 mai 2020, definiția cazului suspect COVID 19 implica infecție respiratorie acută (cu debut brusc și cu cel puțin unul din următoarele simptome: tuse, febră, dificultate în respirație) și fără o altă cauză care să justifice simptomele (5). Pentru pregătirea măsurilor adoptate în starea de alertă, Institutul Național de Sănătate Publică a schimbat total definiția cazului suspect, astfel încât nu mai contează cauza tusei, a febrei sau a dificultăților respiratorii cu debut brusc (6).

În aceste condiții, pentru a exclude riscul expedierii către o maternitate COVID 19 a unei gravide pentru o inflamare a unei măsele, atragem atenția că potrivit Ordinului nr. 555/2020, până la primirea unui eventual test pozitiv, maternitatea în care s-a ridicat suspiciunea este obligată să o găzduiască și să îi pună la dispoziție o cameră individuală cu grup sanitar propriu.

Reglementarea este inumană și pare confuză și pentru cei care au redactat-o. Astfel că nu este exclus ca în practică, în respectarea literei Ordinului, să nu fie îngrijiți corespunzător nou-născuții ori să fie îngrădit orice contact familiei cu copilul.

Chiar dacă personalul medical ar descuraja contactul apropiat al mamei cu copilul, în funcție de împrejurările particulare, este o cale lungă până la a interzice cu titlu absolut orice implicare a părinților și orice posibilitate de a vedea nou-născutul. Menționăm că nici în privința adulților, Ordinul nr. 555/2020 nu interzice vizitarea pacienților cu COVID-19, ci prevede limitarea timpului de vizită și instructajul privind echiparea și dezinfectarea astfel încât vizitatorii să evite autocontaminarea.

Totuși, ce se întâmplă cu copiii?

Sintetizând, Metodologia este o propunere, iar Ordinul nr. 753 se aplică exclusiv maternităților-suport COVID-19. Fiind un act administrativ, se bucură de o prezumție de legalitate, chiar dacă încalcă legea, însă poate fi atacat în fața instanțelor judecătorești de contencios administrativ.

Din punctul nostru de vedere, acest ordin nu poate anihila drepturile părinților în raport cu propriul copil nici înainte de a îi fi constatată nelegalitatea, iar Metodologia cu atât mai puțin.

Copilul, de la naștere, este o ființă umană și i se datorează respect, aspect reglementat prin legi și convenții internaționale. Iar tratamentele inumane și degradante sunt interzise în privința oricărui individ. În opinia noastră, reglementările Ministerului nu justifică reținerea copilului împotriva voinței mamei, cu mențiunea că aceasta ar trebui să respecte normele de igienă suplimentară indicate de personalul medical.

În ipoteza în care personalul medical decide să ignore opțiunea mamei, menționăm că potrivit art. 1364 din Noul Cod civil, nici chiar îndeplinirea unei activități impuse ori permise de lege sau ordinul superiorului nu îl exonerează de răspundere pe cel care putea să își dea seama de caracterul ilicit al faptei sale săvârșit în asemenea împrejurări.

Din punctul nostru de vedere, preluarea copilului cu forța sau izolarea „preventivă” împotriva voinței mamei poate avea chiar conotații penale, la fel ca și indicarea unui diagnostic nereal sau ascunderea infecțiilor din secția de neonatologie pentru obținerea consimțământului artificial al mamei.

Firește, sancționarea celor vinovați nu va da timpul înapoi, fiind cu mult mai potrivit ca medicii să colaboreze cu pacienții, manifestând cu toții bună-credință. Iar Ministerul Sănătății si conducerea spitalelor ar trebui să găsească soluții pentru a proteja pacienții și personalul medical, cu respectarea demnității umane a tuturor, fără a ignora faptul că sunt medici care apreciază incorectă medical, etic și uman separarea copilului de mamă.

Eventuala lipsă a echipamentelor care ar permite mamelor să fie alături de propriii copii în ipoteza în care sunt confirmați sau suspicionați a fi infectați cu noul virus ar fi cu siguranță sponsorizată de populație. La fel și cumpărarea de paturi cu roți pentru nou-născuți, astfel încât să nu fie necesară plimbarea în brațe de către personalul medical.

Cu atât mai mult în timpul pandemiei, oamenii au nevoie să poată avea încredere în sistemul medical, iar prezentarea unor soluții inumane și rudimentare ca fiind salvatoare nu ajută.

O veritabilă prevenție ar consta în echiparea spitalelor și educarea populației pentru a ști cum să se comporte în pandemie, iar pentru a ne putea educa, cei chemați să o facă au nevoie de credibilitate.

Notă: Opinia autorului nu este una medicală, nu a analizat toate reglementările incidente și nu exclude interpretări diferite.

NOTE___________

2 Pentru câteva considerații suplimentare, a se vedea Despre sănătate și copii în timpul pandemiei, publicat pe www.juridice.ro, respectiv Situația medicilor, drepturile pacienților și ale mamelor, în timpul stării de urgență, publicat pe www.contributors.ro.

3 Pentru dezvoltări, a se vedea Ana lui Manole, ordinul superiorului și răspunderea medicului, material publicat pe www.juridice.ro și pe www.contributors.ro.

4  Publ. în M.Of. nr. 371/8 mai 2020. Prin Ordinul nr. 753/2020 a fost modificat Ordinul nr. 555/2020, publ. în M.Of. nr. 290/7 aprilie 2020.

Ai informatii despre tema de mai sus? Poti contribui la o mai buna intelegere a subiectului? Scrie articolul tau si trimite-l la editor[at]contributors.ro



Currently there are "13 comments" on this Article:

  1. man of war spune:

    cam asa. sub pretextul coronavirusului, ceilalti bolnavi n au decit sa moara. la lupta neamule cu coronavirusul, s aratam de ce sintem in stare. prostanacul cu geaca de piele (se vrea tom cruise din top gun sau george walker bush – uitind ca pute a cocalar coclit), nu nceteaza sa “delivereze” sub atenta ndrumare a plavanului ce n a schimbat nimic, n a mutat nici un pas din cei anuntati. asadar la lupta neamule, s aratam ca sintem utili. la umbra lor infloreste si mai abitir militia, handicapatii analfabeti in haite de 6-8 sau mai multi, imobilizeaza cu greutate cite un batrin si amendeaza vreo babuta. doar n o sa le cereti sa si masoare fortele cu clanurile interlope sau mafia tiganeasca, no way !

    • Lara spune:

      Dar razboinic mai esti si mare caracter. Cum ii incondeiezi pe toti, numai filmele te inspira. Toata omenirea e proasta si actioneaza la unison contra interesului general, numai carcotasii de pe facebook se plang de drepturile lor incalcate.

      Toti care scriu ca spitalele se ocupa numai de coronavirus si ii lasa pe ceilalti pacienti netratati mint din nesimtire sau ignoranta. Si isi bat joc de munca a mii de doctori. Fa o vizita la Fundeni si vezi cum se lucreaza in vreme de pandemie inainte sa scrii tampenii si insulte.

    • Dedalus spune:

      Destule spitale trebuiau demult demolate, fiind cuprinse de infectii nosocomiale (neraportate).

      In ROmania sa nu mergi la spital,

  2. neamtu tiganu spune:

    Noi toți am fost crescuți în comunism sau de către oameni crescuți în comunism. Așa că, de principiu, ne pasă doar de noi și de câțiva din jur.

    Acest laitmotiv incepe sa ma calce pe nervi, e un fel de scuza generala pt tot ce merge prost. Duoamna, bagarea in seama a avocatiilor, care nu pricep nimic si doar mesteca niste paragrafe mi se pare mai mult decit penibil.
    Sincer sa fiu nu pricep nici eu motivarea medicala pt o actiune sau alta, dar, nu am de ales, trebuie sa cred in specialisti.
    Cind s-a nascut fi-miu era carantina la spitale, am sarit gardu sa-mi vad fiu, arata extrem de urit, m-a ingrozit :)

  3. Ursul Bruno spune:

    In alte tari s-a procedat la fel si nu vad cum sa izolam parintii fara sa procedam la fel si cu copiii.
    Nu putem discuta de un pretext atata timp cat nu exista suficiente date despre evolutia bolii la copii, a transemiterii ei la adulti si nu cred ca cineva isi poate asuma transformarea copiilor in niste “bombe cu ceas” respectiv niste “mici criminali” care pot produce moartea unor adulti.

    • Maria-Elena spune:

      @Ursul Bruno „… nu exista suficiente date despre evolutia bolii la copii” ? Există, în schimb, suficiente dovezi despre EFECTUL CATASTROFAL asupra SĂNĂTĂȚII MINTALE pentru tot restul vieții dat de privarea nou-născutului de îngrijirea emoțională necesară în primele zile și săptămâni de viață. Izolarea nou-născutului înseamnă ipso facto IZOLARE AFECTIVĂ, iar asta înseamnă suferință psihică, cu efecte pe termen lung.
      Se amăgește zadarnic oricine crede că efectul izolării afective trece, nu lasă urme, „e mic și nu simte/ nu știe”.
      Iar ideea despre „transformarea copiilor in niste “bombe cu ceas” respectiv niste “mici criminali” care pot produce moartea unor adulti” este doar o prezumție care exprimă o frică irațională, nu o ipoteză științifică. Dar și admițând-o, forțat, ca ipoteză științifică nu este nici pe departe suficientă pentru a justifica măsura izolării nou-născuților.
      E straniu cum repetă românii sub un pretext medical istoria, la 30 de ani de la „descoperirea” copiilor din secțiile de pediatrie, din leagăne și cămine-spital! Nu spuneți că nu e același lucru. Este!

      • Ursul Bruno spune:

        Nici un nou nascut nu va avea urmari daca ramane izolat cateva ore pana la rezultatul testului, conditia, testul intradevar sa fie facut intr-un timp foarte scurt, cateva ore.
        Personal am facut referire in general la copiii mai mari si mai putin la nou nascuti care intradevar au nevoie de un statut si proceduri deosebilte.

  4. Justin Puscasu spune:

    Ce pacat ca aceste opinii vin atat de tarziu, cand epidemia e deja pe sfarsite si foarte mult rau a fost deja facut!

    • Ursul Bruno spune:

      La inceput cate date stiintifice am avut fata de acum ? iar pandemia se va sfarsi o data cu aparatia unui vaccin/medicament, pana atunci mergem “pe burta” fiecare cum poate.
      Fiecare tara a procedat cum a crezut de cuviinta, toate procedurile fiind corecte atata timp cat rezultatele sunt pe masura scontata,Romania pana acum s-a miscat foarte bine comparativ cu alte state fata de problemele pe care le are cu sistemul de sanatate si nu numai.

  5. ion spune:

    Am observat ca in spitale inca se lucreaza cu hartii, se folosesc oameni la greu pentru lucruri care le pot face robotii: curatenie, adus mancare, adus medicamente, masurat parametri biologici, o gramada de chestii marunte.

    De ce nu am reduce contactul la maxim? Si nu am face ca masura permanenta acest contact redus in spital. Pana acum nu erau virusi?

  6. Aristotel spune:

    Greseala majora este data de faptul ca in Ro, multi cu facultati
    de medicina unde principiul lasa ca merge si asa, sau noi suntem cei mai destepti aduce in prim plan multe ineptii. Institutia cea mai credibila la nivel mondial este OMS, dar in Ro s-a aplicat ceea ce au vrut decidentii politici, iar multe au fost ignorate. In rest, in fiecare tara, mediul medical a avut propriile pareri, unele discutabile. Personal consider ca testarile numeroase sunt mai bune decat termoscanarea, dar costa mai mult. Multe afectiuni fac ca temp.corpului sa fie de 37,5 si nu 37,3. Peste 2-3 ani cand se vor analiza toate datele si informatiile, cercetarile atunci vor fi idei credibile. Acum virsul face ravagii in Africa si Am.de Sud.

  7. Dima spune:

    Wow, cred ca acesta este printre putinele articole publicate pe contributors.ro in care se critica masurile luate de guvern. Pe aici m-am obisnuit sa vad linguseala liberala dusa la extrem.

  8. hanu spune:

    Daca ar exista vreun partid care sa propuna statul minarhist, l-as vota cu 2 maini. Imaginati-va o lume in care statul sa arbitreze doar disputele legale, sa vegheze la respectarea integritatii fizice a cetatenilor, aparare impotriva inamicilor externi si in rest sa lase cetatenii sa-si vada de viata!!!

    Eterna tentatie a statului de a-si baga nasul peste tot in viata cetatenilor a fost la originea tuturor problemelor din istorie.



Comenteaza:







Do NOT fill this !

Autor

Sandra Dinescu


Sandra Dinescu

Sandra Dinescu este avocat, fiind specializată în litigii de drept comun, contencios administrativ și arbitraj. A absolvit Universitatea din București în anul 2006, un mast... Citeste mai departe


Carte recomandata

Esential HotNews

E randul tau

E foarte simplu. Google are un sistem de moderare automata cu recunoastere vocala. A auzit 'white is...

de: gadjo

la "Când șahul devine rasist..."

Carti recomandate de Contributors.ro

DEMOCRAȚIA SUB ASEDIU ROMÂNIA ÎN CONTEXT REGIONAL

Carte recomandată de contributors.ro

Cauta articole

iulie 2020
Lu Ma Mi Jo Vi Du
« Iun    
 12345
6789101112
13141516171819
20212223242526
2728293031  

contributors.ro

Contributors.ro este intr-o permanenta cautare de autori care pot da valoare adaugata dezbaterii publice. Semnaturile noi sunt binevenite cata vreme respecta regulile de baza ale site-ului. Incurajam dezbaterea relaxata, bazata pe forta argumentelor.
Contact: editor[at]contributors.ro

MIHAI MACI – Cel de-al doilea volum din Colectia Contributors.ro

"Atunci când abdică de la menirea ei, școala nu e o simplă instituție inerțială, ci una deformatoare. Și nu deformează doar spatele copiilor, ci, în primul rând, sufletele lor. Elevul care învață că poate obține note mari cu referate de pe internet e adultul de mâine care va plagia fără remușcări, cel care-și copiază temele în pauză va alege întotdeauna scurtătura, iar cel care promovează cu intervenții va ști că la baza reușitei stă nu cunoașterea, ci cunoștințele. Luate indi­vidual, lucrurile acestea pot părea mărunte, însă cumulate, ele dau măsura deformării lumii în care trăim și aruncă o umbră grea asupra viitorului pe care ni-l dorim altfel." - Mihai Maci

(An essay by Vladimir Tismaneanu and Marius Stan)