Zilele trecute, invitat într-o emisiune televizată, ministrul sănătății, domnul Florian Bodog, face o radiografie a stării sistemului de sănătate din România, pe care momentan îl are în coordonare. În rândul multiplelor aspecte abordate (mare parte din ele având deficiențe majore, cauzate în principal de greaua moștenire tehnocrată), problematica resurselor umane în sănătate ocupă un loc însemnat, domnul ministru primind numeroase întrebări pe această temă din partea realizatorului emisiunii.
Punând la un loc răspunsurile domnului ministru, se poate contura imaginea încă unui eșec previzibil în încercările de a convinge personalul medical să profeseze în România. Încercările domnului ministru de a croi răspunsuri la întrebările venite din partea realizatorului emisiunii denotă o slabă cunoaștere și stăpânire a câtorva noțiuni de bază privitoare la politicile de resurse umane în sănătate și – poate încă mai grav – privitoare la modul actual de formare a personalului medical din România.
Dar ce spune domnul ministru Bodog mai exact cu privire la personalul medical din România? În primul rând, întrebat despre motivele pentru care aceștia pleacă din România, dumnealui încearcă să ne readucă speranța, susținând că a fost contactat personal de un specialist în chirurgie toracică, șef de clinică în străinătate, care ar dori să revină în România. De altfel, aflăm că există la Ministerul Sănătății Centrul de Resurse Umane în Sănătate Publică, structură care “are o radiografie extrem de clară a ocupării cu personal medical a tuturor spitalelor din România și a necesarului pe următorii 20 de ani”. Conform domnului ministru, argumentele care ar trebui să convingă personalul medical să practice în România sunt pachetul salarial, unul pe care “puține țări din Europa îl asigură”, precum și un climat de siguranță. Momentan, spune domnul ministru, soluția pentru retenția personalului medical nu este reprezentată de “contracte, pe care ei le denunțau unilateral și interveneau tot felul de procese”, ci mai degrabă dacă “rezidentul poate se căsătorește, poate se îndrăgostește de oameni, de locuri”. În zonele rurale există soluții care presupun facilități privind asigurarea de locuințe, însă “rezultatele nu sunt foarte bune”. Pornind de la faptul că există spitale în care o secție funcționează cu un singur medic (lucru pe care domnul ministru îl consideră grav), ministrul Bodog se gândește la un alt sistem de rezidențiat, în care “rezidentul să fie angajatul spitalului județean efectiv, să aibă contract, să-și poată face rezidențiatul în spitalul în care optează pentru post și să încercăm să-l legăm”. Dar acest lucru se va întâmpla doar de la anul, pentru că anul acesta nu mai este timp ca lucrurile să fie schimbate. Dintr-o analiză preliminară a Centrului de Resurse Umane în Sănătate Publică, probleme de acoperire cu medici au în special județele din sudul țării, iar domnul ministru promite că se va preocupa personal ca pe specialitățile deficitare să fie scoase posturi la concursul de rezidențiat. Ca element de noutate, anul acesta, după examenul de specialitate se va organiza un “examen de ocupare de posturi la nivel național”. Nici nepotismul care se întâlnește la organizarea unor concursuri de ocupare de posturi nu va rămâne neadresat, pentru că domnul ministru are în vedere organizarea examenului național pe post, pentru că este mult mai greu pentru cineva “să intervină sau să forțeze mâna unei comisii din Minister să încline balanța” în favoarea cuiva anume. Tot domnul ministru ne spune și că medicii rezidenți “care sunt ținuți abuziv în gardă nu primesc bani”, dar, cu toate acestea, rezidenții nu neapărat doresc să plece în străinătate. Aflat în vizită în spitale aflate în apropiere de București, domnul ministru este mirat, totuși, cum de rezidenții nu aleg să practice în spitale aflate la 100 de km de București, în condițiile în care “100 de kilometri pe autostradă e nimic”.
Dincolo de faptul că unele din soluțiile gândite de domnul ministru sunt vizibil sortite eșecului chiar și la o analiză făcută de cineva care nu are expertiză în politici de resurse umane în sănătate (spre exemplu, domnul ministru își pune speranțele în garanția corectitudinii conferite de o comisie din Ministerul Sănătății, în condițiile în care doar cu câteva minute înainte relata un episod în care o comisie a Ministerului Sănătății a elaborat specificații tehnice pentru achiziția aparatură într-un mod care direcționa achiziția către un anumit furnizor), unele aspecte merită o analiză mai detaliată pentru cei care nu sunt familiari cu domeniul. Cele mai importante trei aspecte sunt Centrul de Resurse Umane în Sănătate Publică, organizarea formării în rezidențiat și retenția personalului medical în zonele și în specialitățile deficitare.
Înființarea Centrului de Resurse Umane în Sănătate Publică la nivelul Ministerului Sănătății este o inițiativă absolut admirabilă, o asemenea structură fiind esențială în formularea și coordonarea implementării politicilor de resurse umane în sănătate la nivel național. Din păcate, lucrurile admirabile se opresc aici. Pentru că această structură rezultată, de fapt, din reorganizarea la nivelul Ministerului a fostei Direcții Generale Resurse Umane, Juridic și Contencios, nu a fost operaționalizată încât să răspundă dezideratului domnului ministru de a fi un sprijin pentru personalul medical care dorește să se întoarcă să profeseze în România. Nevoile angajaților care lucrează în această structură, care datează de multă vreme, nu au fost nici până acum împlinite – oamenii sunt în continuare îngropați în maldăre de hârtii, sunt insuficienți numeric, nu sunt empowered și nu au un plan concret de activități gândit de conducerea Ministerului. Într-o țară preocupată cu adevărat de atragerea personalului medical plecat, această structură ar putea fi accesată oricând, ar putea oferi informații specifice despre proceduri de recunoaștere și echivalare, ar comunica facil și la timp cu potențialii beneficiari. Faptul că, din spusele domnului ministru, această structură “are o radiografie extrem de clară a ocupării cu personal medical a tuturor spitalelor din România și a necesarului pe următorii 20 de ani” este cel puțin îndoielnic. Asemenea informații, rezultate în urma unui proces riguros de planificare și previzionare a nevoilor de forță de muncă, nu pot fi mai străine sistemului de sănătate din România. În paranteză fie spus, România nu are pus la punct în acest moment un proces structurat de identificare a nevoilor de resurse umane. Aceste nevoi sunt estimate ad-hoc, prin consultarea Universităților de Medicină și Farmacie și a Direcțiilor de Sănătate Publică Județene. În felul acesta, nu este de mirare că România formează, spre exemplu, medici pediatri și medici de geriatrie & gerontologie mai mult sau mai puțin în aceleași proporții ca acum 30 de ani, când structura demografică și profilurile de morbiditate în România arătau radical diferit de momentul de față.
Organizarea formării în rezidențiat este un aspect prezentat incorect și incomplet de domnul ministru. Conform acestuia, rezidențiatul pe post este de domeniul istoriei, iar scoaterea la concurs a posturilor în specialități deficitare se va realiza în acest an la dorința expresă a dumnealui. Ei bine, conform Ordonanței Nr. 18 din 29 August 2009, aflată încă în vigoare, “[r]ezidențiatul se organizează în următoarele forme: pe locuri și pe posturi și are o durată cuprinsă între 3 și 7 ani, în funcție de specialitate.” (Art. 2, alin. (1) al actului normativ menționat). Rezidențiatul pe post (introdus cu un an mai devreme, de fapt, prin Ordonanța Nr. 12 din 30 Ianuarie 2008) îl=lnseamnă că rezidenții care își aleg unul din posturile din specialitățile deficitare se angajează să lucreze în instituția în care se află respectivul post un număr de ani cel puțin egal cu durata pregătirii în rezidențiat (Art. 18, alin. (7) al actului normativ menționat), și nu 5 ani de zile, cum eronat menționează domnul ministru. Această obligație este prevăzută într-un act adițional la contractul de muncă, iar dacă nu este respectată de către medicul rezident “îl obligă pe acesta la suportarea tuturor cheltuielilor ocazionate de pregătirea sa profesională, respectiv a cheltuielilor de personal pe perioada pregătirii în rezidențiat, precum și la restituirea primei de instalare, proporțional cu perioada nelucrată din perioada stabilită, conform actului adițional la contractul individual de muncă.” (Art. 18, alin. (8) al actului normativ menționat). Printr-o decizie a Înaltei Curți de casație și Justiție din anul 2015, “sintagma <<cheltuieli de personal>> nu include salariile primite de medicul rezident pentru munca desfășurată în perioada rezidențiatului, iar drepturile salariale încasate nu pot fi restituite cu titlu de cheltuieli ocazionate de pregătirea profesională, în situația în care medicul rezident nu își respectă obligația asumată de a continua raporturile de muncă pentru o anumită perioadă cu spitalul în care a desfășurat programul de rezidențiat”. Pe scurt, medicii rezidenți care au optat pentru rezidențiatul pe post pot să nu ocupe postul după finalizarea pregătirii în rezidențiat, iar consecințele sunt minore. Consecința? Spitalul a avut blocat un post pentru o durată cuprină între 3 și 7 ani, iar la finalul acestei perioade, când proaspătul medic specialist ar trebui să apară în spital, acesta nu mai apare, de fapt. Deși decizia ÎCCJ datează din anul 2015, acest mod de organizare a pregătirii în rezidențiat nu a fost ajustat. În fapt, o soluție care ar trebui să contribuie la remedierea deficitului de medici contribuie, paradoxal, la adâncirea deficitului de medici. Revenind la spusele domnului ministru, nici scoaterea la concurs a posturilor în specialități deficitare nu se va realiza la dorința expresă a dumnealui, ci este o obligație prevăzută la Art. 18, alin. (3) al OG 18/2009 și datează încă din 2009.
Legat de formarea rezidenților în spitalele în care aceștia “și-au ales posturi” este neclar dacă domnul ministru deține o analiză exhaustivă a capacității de formare existente la nivelul unităților sanitare din teritoriu. Din moment ce se dorește ca această idee să fie implementată de anul viitor, putem presupune că această analiză există și rezultatele ei arată că avem suficienți medici care să îi formeze pe noii rezidenți. La fel, putem presupune că domnul ministru are aprobarea comisiilor de specialitate ale Ministerului Sănătății pentru această propunere, având în vedere că aceste comisii au atributul coordonării metodologice, pe fiecare specialitate în parte, a pregătirii rezidenților.
Ideea domnului ministru de a reforma pregătirea în rezidențiat este de apreciat. Modul în care este reglementată aceasta momentan este fragmentat și pe alocuri incoerent. Dar orice demers de acest gen trebuie să pornească de la o analiză consistentă a situației actuale, a modelului așteptat și o consultare a celor implicați (studenți, rezidenți, cadre didactice, angajatori). Vestea bună este că la Ministerul Sănătății există deja un draft realizat în perioada secretarului de stat Raed Arafat, care poate constitui un bun punct de plecare în regândirea rezidențiatului.
La capitolul retenției personalului medical în zonele și în specialitățile deficitare soluțiile propuse de domnul ministru sunt cel puțin creative. Dincolo de salariile afirmativ întâlnite în puține alte state europene, rezidenții sunt invitați să se îndrăgostească de oameni și locuri, și să-și întemeieze familii. Mai mult, este neclar cum organizarea unui concurs național va duce la ocuparea posturilor, în condițiile în care, chiar conform spuselor domnului ministru, spitale aflat la doar 100 de kilometri de București sunt deficitare în personal medical. Câteva din elementele care îi scapă domnului ministru sunt legate de condițiile uneori inimaginabil de grele în care ar trebui ca tinerii medici să lucreze, de lipsa mentoratului din partea medicilor seniori, de presiunea enormă la care sunt supuși în fața plicurilor oferite de pacienți, de rușinea și neputința care îi încearcă pe medicii tineri atunci când văd că nu pot să trateze un pacient așa cum ar trebui dacă acesta nu își permite să își aducă medicamentele de acasă (sau, mai nou, din străinătate), de mediul toxic din multe spitale, acolo unde rezidenții sunt puși să completeze foi de internare în cea mai mare parte a timpului. Poate că în periplul său prin țară domnul ministru va afla și aceste lucruri. Pentru că, aparent, până acum nu le-a aflat. Sau le-a aflat dar nu a avut curajul să le spună la televizor, “cu subiect și predicat”, așa cum a spus alte lucruri.
În privința retenției, nu este nevoie să inventăm roata. Organizația Mondială a Sănătății a publicat încă din anul 2010 un raport comprehensiv* privitor la strategiile de retenție a personalului medical, aplicabile mai ales în zonele rurale și îndepărtate. Direcțiile de acțiune vizează patru domenii mari: educație, reglementări, stimulente financiare și oportunități de dezvoltare profesională și personală.
După cum putem vedea, politicile de resurse umane în sănătate nu sunt cel mai ușor lucru de realizat, mai ales din cauza determinismului complex al factorilor care influențează recrutarea, retenția și motivarea personalului medical. Însă orice astfel de politici se bazează pe un document strategic, care așează lucrurile în perspectivă, stabilește o viziune, obiective pe termen lung, mediu și scurt, și care este însoțit de un plan de acțiuni. De altfel, Recomandările Specifice de Țară din ultimii ani menționează, la capitolul sănătate, pe lângă problema plăților informale, necesitatea dezvoltării unei strategii de resurse umane în sănătate. Recomandările Specifice de Țară** emise în data de 22 Mai a.c. menționează, în dreptul României, că o asemenea strategie de resurse umane încă așteaptă să fie adoptată. Această strategie a fost realizată în perioada mandatului ministrului Vlad Voiculescu, dar nu a fost adoptată prin Hotărâre de Guvern de către guvernele care au urmat celui din care a făcut parte ministrul Voiculescu.
Probabil că interviul domnului ministru va trece neobservat. Problematica resurselor umane nu este una care să se acutizeze foarte ușor (poate cu excepția evenimentelor tragice când realizăm cât de vulnerabil este sistemul de sănătate). Dar efectele politicilor de azi – sau mai bine zis ale lipsei unor politici coerente, subsumate unor obiective strategice pe termen lung – vor contribui din plin ca peste câțiva ani să avem tot mai puține cadre medicale în România, să avem o relație tot mai erodată între pacienți și personalul medical și – cel mai grav – să avem tot mai mulți oameni care vor muri cu zile. Din păcate, acesta este efectul final al inconștienței în a adresa problemele resursei umane: oameni care vor muri cu zile pentru că nu va avea cine să-i trateze. Pentru a preveni acest lucru, în fiecare zi începând de mâine trebuie să se construiască în direcția consolidării unei resurse umane în sectorul sanitar care să fie suficientă, bine pregătită și motivată să servească interesele pacientului român.
Post Scriptum: O observație cu caracter general – discursul domnului ministru lasă să se înțeleagă faptul că sistemul de sănătate din România este limitat la spitale și medicii care lucrează în ele. Conform Institutului Național de Statistică***, în anul 2016 existau în România 57.304 medici. Dintre aceștia, aproape un sfert (21.5%) erau medici de familie. De ce este important acest lucru? Pentru că de buna funcționare a asistenței primare a stării de sănătate depinde în mare parte buna funcționare a întregului sistem de sănătate. Ce ne spun cifrele? Dacă lucrurile nu se schimbă, în următorii 10 ani se vor pensiona 38.6% din medicii de familie care profesează momentan, dar vor intra în sistem doar 10.4%. Asta înseamnă că peste 10 ani vom avea cu 28.2% mai puțini medici de familie decât avem acum. În mod practic, unul din patru medici de familie va dispărea din sistem, făcând și mai greu accesul populației la servicii de sănătate, mai ales în zone rurale sau alcătuite din categorii vulnerabile de populație.
* WHO (2010). Increasing access to health workers in remote and rural areas through improved retention. Global policy recommendations. Disponibil online la: http://www.who.int/hrh/retention/guidelines/en/
** Recommendation for a COUNCIL RECOMMENDATION on the 2017 National Reform Programme of Romania and delivering a Council opinion on the 2017 Convergence Programme of Romania. Disponibil online la: https://ec.europa.eu/info/sites/info/files/2017-european-semester-country-specific-recommendations-commission-recommendations_-_romania.pdf
*** Institutul Național de Statistică (2017). Activitatea unităților sanitare – Anul 2016. Disponibil online la: http://www.insse.ro/cms/sites/default/files/field/publicatii/activitatea_unitatilor_sanitare_anul_2016.pdf
Aikido cu mintea si corpul coordonate. Invatati cum sa va relaxati si cum sa va pastrati calmul in conditii de stress. 
Imbunatatirea sistmului sanitar se poate face numai printr-o abordare stiintifica, folosind experienta deja acumulata in alte tari! http://www.ispro.ro
Se poate si impotrivindu-ne la orice initiativa, orice lege initiata pentru sistemul de sanatate.
Care poate sa piara, dar doctorul Calafat sa nu fie atins.
Excelent articol.
Am cunoscut foarte bine realitatea sistemului medical din Romania, inainte de 1989 si apoi inca un deceniu, pina in 1999 Aceasta cunoastere, precum si siguranta ca nimic nu se va imbunatati peparcursul unei geeratii, m-a facut sa nu accept ca fiica mea, studenta la medicina, sa isi iroseasca ( asa cum am facut generatia noastra sub comunism ) unica viata pe care i-a daruit-o Dumnezeu si sa fac tot ce am putut pentru a o cnduce catre plecarea in USA.
A reusit sa isi echivaleze studiiie ( celebrele examene pe ” stepuri ” ) in Europa, inca din timpul facultatii ( stepul I – disciplinele preclinice – l-a luat cind era in anul V ), si a reusit ca atuncicind colegii ei isi incepeau odiseea si purgatoriul in Romania, sa inceapa sa lucreze ca medic resident in USA. Munca a fost uriasa, dar, conditiile de lucru si rasplata muncii depuse, au meritat totul. Dupa 19 ani de munca, fiica mea este associate professor la una din cele mai respectate facultati de medicina din Boston, cercetator apreciat in intreaga lume ( calatoreste in Europa, Asia , America de Sud, cam 15% din timpul ei ) ,medic specialst cautat de pacienrti din intreaga America si profesor pentru serii intregi de studenti. Si asta in conditiile in care nu a cunoscut absolut pe nimeni si nu a avut alta arma decit cunostintele si munca ei.
Ce ar fi realizat in Romania ? Nuvreau nici sa ma gindesc, doarece nu aveam ” relatii” in lumea care conduce azi tara.
Am patru exemple de povestit.
1. Cind a publicat aici primul articol privind rezultatele ei in cercetare, era inca in anii de ” fellowship”, profesorul care a condus cercetarea , a trecut-o prima ca autor, iar el s-a trecut dupa ea. Asa fac profesorii din Romania ?
2. Un coleg al ei si un prieten, stralucit chirurg endocrinolog si cadru didactic la Oxford, a incercat sa tatoneze posibilitatea intoarcerii in Romania. La clinica bucuresteana de unde plecase, i s-a spus ca trebuie sa inceapa ca rezident si nu i s-a permis sa examineze vreun bolnav, ca sa-si dovedeasca capacitatile, intrucit erau pacientii ” domnului profesor ” sau al cine stie cui altul.
3. Alt coleg, medic in Elvetia, s-a oferit sa vina si sa lucreze la orice spital din Bucuresti, oferindu=se sa aduca toata aparatura cea mai moderna de investigatie pe banii lui, cerind numai dreptul la munca si sptiul necesar. A fost refuzat la fel, dar extrem de nepoliticos toti intrebindu-l direct: Ce urmaresti de fapt, dom’le ?
3. Un alt coleg din USA , valoros specialist in terapie intensiva, in special pentru copii, a incercata sa-i gasesaca de lucru in Romania, dupa 15 ani de practica in USA, dorind sa fie alaturi de parintii sai virstnici. La Ministerul Sanatatii nu i s-a oferit nimic si i s-a refuzat orice discutie pina ce nu i se” echivaleaza practica ” din America, iar colegii pe care i-a vizitat in spitalele din Bucuresti, l-au sfatuit rece, sa se intoarca de unde a venit.
Cine are urechi de auzit, sa auda !
Nimic din toate astea nu s-ar fi intamplat daca sistemul de asistenta medicala din Romania ar fi fost privat.
===
In ce priveste UE, exista un sistem de recunoastere reciproca:
http://ec.europa.eu/growth/tools-databases/regprof/index.cfm
Primul lucru este sa iti cunosti drepturile. De pe net. nu de la autoritati! Sa nu credeti ca red tape e propriu Romaniei, toate statele tind sa-si apere specialistii.
===
Sfatul adresat colegilor din SUA e cat se poate de prietenesc. Cele 2 sisteme sunt incompatibile in realitate: actul medical nu consta doar in ceea ce face medicul ci cuprinde multe alte procese, ce difera intre SUA si Romania.
Cand (si daca,,,) sistemul de sanatate din Romania se va privatiza, atunci va fi posibil.
Am retinut doua idei exprimate de d-l ministru
–pachetul salarial, unul pe care “puține țări din Europa îl asigură”, –
Corect, gura prostului adevar graieste. nu stiu cum or fi plati prin moldova sau alte tari non-UE dar nu cred ca se poate mai rau decat atat
– organizarea examenului național pe post, pentru că este mult mai greu pentru cineva “să intervină sau să forțeze mâna unei comisii din Minister să încline balanța” în favoarea cuiva anume. –
Adica costurile aferente pentru a interveni vor fi mai mari, dar si mai bine dirijate catre oamenii de incredere, ca de… se vor rezolva la nivel mai inalt.
Solutia evidenta este privatizarea sistemului de sanatate.
Primul pas ar fi privatizarea asigurarilor medicale. Astfel, nu s-ar mai include suma respective in salarii, ci fiecare si-ar alege casa de sanatate pe care o doreste si ar plati-o.
Medicul de familie este in realitate deja unul privat, dar problema sa este ca este platit de o Casa de Asigurari de Sanatate din cele cateva care nu se deosebesc intre ele in vreun fel.
Capitalsim insemana concurenta. Iar concurenta inseamna comparatie in cunostinta de cauza. Cum iti alegi astazi casa de sanatate la care sa cotizezi?! Pe baza de barfe. :-).
Plata catre o casa de sanatate privata in mod real ar asigura concurenta intre casele de sanatate. In consecinta, s-ar crea conditii pentru concurenta intre spitale si intre clinici. Capitalism inseamna concurenta. Care nu exista in acest moment in serviciile medicale din Romania.
Concurenta dintre spitalele si clinicile private, ca rezultat al concurentei pe clienti si pe casele de asigurari de sanatate ar asigura mobilizarea resurselor pentru medicii cei mai buni si pentru cele mai bune spitale si clinici.
Pentru ca nu statul hotaraste ce spital e mai bun, ce manager e mai bun etc. Clientul, pacientul – numai si numai el poate sa decida ce medic si ce clinica sunt mai bune si astfel sa directioneze plata sa catre acestea.
In prezent nu exista privatizare reala, nu exista alegere informata nu exista concurenta. Iar daca nu exista concurenta, nici o alta forta nu o poate inlocui si calitatea serviciilor scade.
Privatizarea sistemului de sanatate, asta e Solutia, nicidecum giumbuslukurile socialiste ale unora.
In present, cei care apeleaza la spitalele private platesc in fapt de 2 ori. In realitate, avem o redistibuire ascunsa, impusa in mod pervers de stat prin care cel care are un venit mai mare merge la clinica privata unde plateste din buzunar, in timp ce cotizatia sa de sanatate plateste serviciile (proaste) ale celor care, avand venituri mici, platesc mai putin decat valoarea serviciilor.
Veti spune ca este „solidaritate sociala”. Poate, dar solidaritatea asta conduce la servicii proaste pentru toti, bogati si saraci deopotriva. De dargul cui o mentinem? De ce ne e asa de daraga o astfel de modalitate de organizare care ne omoara lent pe toti? Pentru voturi? Nici macar. Atunci? De ce nu privatizam in mod real sanatatea?