De ce avem nevoie de o discuție serioasă despre costuri
România se confruntă cu o presiune bugetară tot mai mare, iar nevoia de reechilibrare fiscală este iminentă. Cu toate acestea, domeniul sănătății rămâne un subiect tabu când vine vorba de eficientizarea cheltuielilor. Orice discuție despre costuri este imediat interpretată ca o intenție de limitare a accesului la servicii. Realitatea fericită este că nu trebuie să alegem între mai puține resurse și o sănătate publică mai slabă. Dimpotrivă: prin utilizarea unor instrumente raționale, putem obține rezultate mai bune cu aceiași sau chiar mai puțini bani.
Instrumentele ignorate: analiza cost-eficacitate și stimulentele corecte
Două unelte-cheie aproape absente din discursul de politici publice din România sunt:
Analiza cost-eficacitate compară rezultatele obținute în studiile clinice publicate în literatura medicală în raport cu costurile implicate într-un anumit sistem de sănătate. Prin aplicarea analizelor de tip cost-eficacitate, putem lămuri care tratamente aduc cea mai mare valoare pentru fiecare leu cheltuit din fonduri publice. De exemplu, două proceduri pentru aceeași patologie au costuri similare, dar una prelungește viața cu 6 luni iar cealaltă cu 2 ani (cu o calitate a vieții asemănătoare). Ușor de înțeles care ar fi de preferat într-un sistem de sănătate cu resurse finite.
Similar, dacă un medicament sau o procedură nu are studii clinice randomizate convingătoare în ceea ce privește beneficiul pentru pacient (iar ca pacient te interesează să trăiești mai mult și/sau cu o calitate a vieții mai bună; preferabil ambele) atunci decizia nu trebuie să mai fie ghidată de tradiție sau lobby, ci de date.
Mecanisme de stimulare (incentives) și descurajare (disincentives)
Sistemele de sănătate performante creează stimulente pentru ghidarea spre comportamente eficiente și descurajează ineficiențele. Principiul din spate este că descurajarea este mai eficientă și produce rezultate mai bune decât pedepsirea. Prin introducerea unor mecanisme de stimulare și descurajare bine gândite, putem orienta comportamentele din sistemul de sănătate fără constrângeri rigide. Dacă un spital primește recunoaștere și finanțare suplimentară pentru scurtarea duratei medii a spitalizării, dar trebuie să justifice birocratic cazurile cu durata internării prelungită, echilibrul se mută natural spre eficiență.
Fără aceste unelte, deciziile rămân în mare parte luate pe baza inerției, presiunii comerciale sau emoționale, nu pe dovezi. În ciuda valului global de neîncredere în știință trebuie să fim raționali și să realizăm că la fel cum în alegerea unui tratament ne dorim ca medicul nostru să fie ghidat de cele mai bune studii clinice existente, la fel și în organizarea sistemului de sănătate ar trebui să ne dorim să fie ghidat pe seama metodei științifice.
Două surse de risipă: tratamente ineficiente, spitalizări prelungite
- Tratamente și proceduri fără eficiență demonstrată. Multe terapii sunt încă utilizate în ciuda existenței studiilor clinice randomizate care le arată ineficiența sau chiar potențialul de a face rău. Adresându-se direct clinicienilor, revista americană Journal of Hospital Medicine are o rubrică permanentă care se numește provocator „Things We Do For No Reason” („Lucruri pe care le facem fără niciun motiv”) exact pentru a alerta medicii că nu toate medicamentele sau procedurile existe au eficiență dovedită sau balanță beneficii/riscuri favorabilă.
- Spitalizări prelungite. Sistemul actual nu descurajează în mod real menținerea pacienților internați dincolo de necesar. Această situație nu numai că încarcă sistemul prin utilizarea paturilor, a timpului personalului medical și a resurselor, dar prezintă și un potențial risc pentru pacient (exemplul infecțiilor nosocomiale despre care auzim frecvent în presă și care sunt un risc real). O posibilă propunere ar fi introducerea unui mecanism birocratic de descurajare astfel încât prelungirile peste mediana ajustată a duratei internării pentru patologia respectivă să necesite completarea unui formular justificativ detaliat. Nu se impun limite rigide (în mod evident fiecare pacient are caracteristici unice, iar medicina în practica ei clinică de zi cu zi este prea complexă pentru încadrări rigide), dar se cer justificări. Dincolo de interesul profesional dedicat pacientului, este cunoscut faptul că medicii doresc să aibă o practică pe cât posibil lipsită de interferențe birocratice. Această propunere are avantajul de a acționa pe ambele planuri. Implementarea acestui tip de strategie nu este lipsită de riscuri. Trebuie să fim conștienți de posibilitatea unor consecințe neintenționate care să complice efectele directe sau de ordin secund și de aceea monitorizarea constantă și evaluările pe parcursul implementării vor fi esențiale. Ideal, un sistem de monitorizare (cu posibilități de a efectua modificări necesare) ar fi gândit și lansat încă de la implementarea inițială.
De altfel, trebuie subliniat că eficiența economică nu înseamnă întotdeauna alegerea opțiunii cu costul inițial cel mai scăzut. Costul, în sens larg, nu este numai valoarea monetară a medicamentelor/materialelor utilizate ci și costurile implicate în neaplicarea tratamentului. Un pacient netratat sau tratat suboptimal poate avea complicații care îl fac să ajungă în terapie intensivă (cele mai scumpe spitalizări). Există medicamente și proceduri mai noi, cu un preț ridicat, dar pentru care literatura medicală internațională – și potențial chiar studii realizabile în sistemul medical românesc – arată că pot genera economii pe termen mediu și lung. Printre exemple se numără procedurile invazive sau dispozitivele cu cost ridicat dar care reduc semnificativ mortalitatea, recurențele bolii sau rata de re-spitalizare. Acestea constituie surse majore de costuri indirecte care nu sunt evidente în analiza pe episod de îngrijire (sau pe termen scurt), dar devin evidente la o analiză longitudinală a parcursului pacientului (pe termen lung): o procedură „scumpă” inițial se dovedește inteligentă financiar dacă previne un număr semnificativ de zile de spitalizare în următorii 3 ani.
Esențial pentru buna funcționare a sistemului pe termen lung este ca orice eventuale economii obținute prin aceste strategii să fie reinvestite în sistemul de sănătate pentru o acoperire echitabilă a nevoilor de sănătate ale populației. Un cerc virtuos, în care oferta de tratamente este și eficientă și cu o acoperire mai largă a populației, duce în timp la creșterea gradului de satisfacție a oamenilor cu sistemul lor de sănătate.
Concluzie: În sistemul de sănătate nu trebuie să alegem între solidaritate și rigoare
Acesta nu trebuie să fie nici câmp de experimente comerciale, nici spațiu de conservare a obiceiurilor vechi. Sistemul de sănătate trebuie să fie inteligent și empatic, dar răspunzător. Folosind instrumente precum analiza cost-eficacitate și mecanisme inteligente de stimulare, putem îmbunătăți în același timp și calitatea actului medical și sustenabilitatea financiară a sistemului.
Aikido cu mintea si corpul coordonate. Invatati cum sa va relaxati si cum sa va pastrati calmul in conditii de stress. 
Nu stiu exact ce inseamna raspunzator dar apreciez entuziasmul autorului si il incurajez sa continue pe acest drum pana va da peste zidul de beton al sistemului de sanatate romanesc. In acel moment va realiza ca analiza cost-eficacitate nu are nici o relevanta(HTA e un domeniu foarte larg daca tot vine vorba) in contextul in care la noi nu exista practic un sistem de colectare a datelor care sa stea la baza unor evaluari pe termen lung. Exista insa 2 directii strategice care ar putea orienta lucrurile intr-o directie corecta:
1. Excluderea completa/interzicerea operatiunilor de marketing ale industriilor farma si de aparatura la toti salariatii sistemului public de sanatate, inclusiv la cei care lucreaza in agentii si in invatamant.
2. Stimularea „inteligenta” a spitalizarilor de zi.
Sunt curios sa aflu opinia autorului fata de 1&2
Mulțumesc pentru aprecieri. Cred ca sunt un optimist din fire.
Ceea ce nu înseamnă că nu sunt realist. Sunt perfect de acord că sunt direcții pe termen mediu și lung pentru implementarea lor corespunzătoare. Dar, cum sugerați și dumneavoastră, pașii de început (sistem de colectare a datelor; să știm „cum stăm” cu adevărat) sunt previzibili și, cred eu, realizabili.
Sunt de acord cu punctul 1. Aș face totuși precizarea că am o suspiciune că rolul este uneori supraevaluat (în sensul că e un „rău”, dar il suspectez a fi un rău cu un impact mai mic decât îl consideră în general cei care îl consideră rău). Și acesta ar fi un subiect întreg de dezbătut).
Evident de acord și cu punctul 2. Pentru că ce sunt spitalizările de zi dacă nu un mecanism care concentrează în timp investigațiile și procedurile pentru a reduce/controla costurile? „The purpose of a system is what it does”
Întrebările care ar trebui puse acum sunt:
1. Ce capacitate de analiză a datelor au Ministerul Sănătății si structurile sale din subordine?
2. Dacă nu o au, cine, când și unde trebuie construite?
3. Cine, la nivelul conducerii, este capabil să înțeleagă rezultatele acestor analize și să le transforme în decizii?
4. Cât timp ne vom mai pune astfel de întrebări?
Și eu, ca și dumneavoastră, sper ca cineva cu putere decizională/politică să își pună aceste întrebări.
fusei la namoale la Mangalia. La inceput erai consultat de o doctorita.
Toata formularistica era veche din anii 70.
Vorbesc cu doctorita si-mi arata vraful de formulare pe care le completa de doua ori, odata pe hirtie si odata in calculator. De la doctorita mergeai la alta coada, la casa, sa platesti, mai apoi la alta coada öa programare si mai apoi. . in sfirsit inapoi la doctorita nu stiu pt ce?
Vicioșii să plătească din buzunar cheltuielile cu serviciile prestate către ei de sistemul public de sănătate . Am platit zeci de ani contribuții iar sistemul a cheltuit cu mine 350 de lei . Nu vreau sa fiu solidar cu vicioșii printr-un astfel de sistem .
Medicina axata doar pe eficienta si profit nu va fi in favoarea pacientului niciodata. Pentru ca din cei ai putin, sa dai la mai multi. In 35 de ani s- a incercat o reforma in sanatate dar care a dat rateuri. 1. Medicina de familie, include f. multi medici slab pregatiti, cu cabinete improvizate, fara dotari minimale. 2. Clinicile de stat au disparut, dar avem niste ambulatorii in spitale, unde lucreaza aceiasi medici, obositi si sictiriti de prea mult efort. 3. In urma unei interventii chirurgicale, cu spitalizare minimala, acasa numai avem servicii medicale secundare de ingrijire si sprijin, fiecare se descurca cum poate. 4. Multe tratamente sunt date pe repede inainte, fara un consult mai temeinic, se greseste adesea. 5. Prea putini medici folosesc medicina alopata in cazuri usoare si apoi trecut la medicina clasica. 6. Plata asigurarilor de sanatate, platita de toti, scutiti doar cei cu pensii de handicap si cei cu 3-4 copii, pensii sub 4000 lei. 7. Multe unitati medicale private nu au contracte cu CNAS si nici nu vor sa astepte banii cu lunile. 8. Medicii si asistentele sa lucreze ori la stat ori la privat. 9. Pacientul este o frunza in vant, lasat sa se descurce singur. Medicii de familie nu au o retea de comunicare si relatii cu clinici private si spitale sa trimita un pacient pt o problema, el da doar o hartie de trimitere si aia valabila o luna de zile si nu doua luni. 10 Sistemul informatic da mereu rateuri de bun ce este. Asta este medicina in Ro si de aia au plecat peste 20.000 de medici in ultimii 15 ani !!!
Mai exista un tip de solidaritate legiferata ; plata medicului ,, de familie ” per capita . Eu vreau ca medicul sa fie platit per serviciu prestat . Sint satul de infatuati care stau baricadati in birourile lor constienti fiind de faptul ca daca intr-o luna nu le intra un pacient in incapere ei incaseaza bani pentru nimic . Medic de familie este acela care mentine starea de sanatate a familiei . Nu care trateaza . Scribalai de retete sint pe toate drumurile ……. Pentru asta nu e nevoie de atita cheltuiala cu scolarizarea ( din bani publici ) si nici abonament ( plata per capita ) .
Am lucrat pentru o companie americana mare vre-o 3 ani. Am proiectat robotei mici in liniile automate de analize ale sangelui. Cod de bare, baze de date, securitate la maximum. Asigura datele medicale inclusiv pt armata americana. Serverele de date sunt bagate intr-o pestera, intr-un munte presupusa a fi sigura si la o explozie nucleara.
Despre ce vorbim?
Noua guvernare isi propune sa reduca paturile de spital si alte cheltuieli de consumabile medicale. La fel si pentru politie. Dar nu reduc directiile din cons.judetene si prefecturi in cele 41 de judete. Ar trebui sa aleaga ori prefecturi ori cons.judetene. Sa traiti minunat!!