Majoritatea soluţiilor care ar conduce la o metamorfozare subită a sistemului spitalicesc presupun cheltuieli materiale suplimentare minime. Ele sunt cunoscute de mai toţi administratorii din sănătate, indiferent de nivelul la care lucrează. Punerea lor în practică ţine de decizia politică şi refuzul de a face ce trebuie se încadrează în modalitatea generală de funcţionare a societăţii noastre, în care procesele importante se câştigă alegând avocatul care poate influenţa judecătorul, poliţistul care-ţi cere actele când încalci legea te întreabă unde lucrezi, marfa se aduce în ţară prim vama şi la ora adecvată, examenele din învăţământ se trec cu stimulentele materiale aflate în carnetul de note, slujbele la stat se obţin şi se menţin prin contribuţii financiare periodice la „mentorul” politic local, etc. Sistemul sanitar, ca parte a sistemului mai mare numit România nu poate face o notă discordantă. Iată în rândurile de mai jos câteva soluţii care nu sunt nici universal valabile nici exhaustive. Măsurile de adecvare a sistemului sanitar au o valabilitate limitată în timp şi necesită o permanentă primenire pentru a face cerinţei continue de tot mai multe şi mai bune servicii de îngrijire a sănătăţii.
Despre tarifele spitalelor de stat şi concurenta public privat.
Primul pas care trebuie făcut este acela al definirii unor tarife corecte, la un nivel comparabil cu cele din spitalele private şi practicate pentru pacienţii care nu beneficiază de asigurări sociale. Noile tarife trebuie să includă toate costurile, cu valori adecvate pentru plata întregului personal implicat şi a amortizării aparaturii (pentru a păstra capacitatea de reutilare a spitalului). În raport cu CNAS se pot utiliza aceleaşi modalităţi de plata, prin DRG (grupuri de afecţiuni care sunt plătite la acelaşi nivel) dar care să aibe la bază reflectarea corectă a costurilor. Sumele care vor proveni din plata prestaţiilor din buzunar şi din asigurările private pot contribui la creşterea motivaţiei personalului şi la fondul de modernizare a spitalului cu aparatura medicală. Consecinţele vor fi imediate:
- stimularea concurenţei între spitalele publice de stat şi cele private – la preturi egale fiind decisiva calitatea actului medical oferit
- diminuarea radicală a numărului de internări evitabile pentru încadrarea în bugetul şi numărul de prestaţii negociate şi implicit reorientarea către serviciile ambulatorii.
Despre încadrarea în bugetele alocate
Negocierea de bugete individuale cu fiecare spital în parte şi translatarea pe umerii managerului a responsabilităţii încadrării într-un buget vădit insuficient este cauza indubitabilă a crizei permanente din sistemul spitalicesc. În zona oraşului Utrecht (Olanda) exista 3 spitale din care unul universitar, un spital administrat de primărie şi un spital aflat în gestionarea bisericii (!!). Înainte de reforma din anul 2006 un rol de frunte în echilibrarea bugetelor acestor spitale revenea primăriei locale, care negocia un anumit număr de prestaţii (şi implicit bugete) cu fiecare spital în parte. În cazul în care un spital îşi depăşea bugetul Primăria aloca sumele dintr-un fond de rezervă şi trimitea automat o echipa de audit. Dacă creşterea respectivă nu a fost rezultatul unui management defectuos şi dacă în paralel s-a înregistrat o scădere a numărului de servicii dintr-unul din celelalte două spitale, managerul primeşte viza de a continua activitatea. Dacă creşterea este urmare a risipei sau a stimulării nejustificate a internărilor, bugetul anului următor este diminuat cu depăşirea şi se pune în discuţie concedierea managerului. Dacă însă se dovedeşte că sporirea numărului de internări are ca justificare o creştere a patologiei în zonă – Primăria are în vedere sporirea bugetului spitalului din alte surse în detrimentul altor activităţi specifice bugetate de administraţia locală. Acelaşi principiu se practica şi la spitalele mono specialitate (gruparea se face pe astfel de spitale nu pe zonă).
Utilizarea raţionala a resurselor de aparatură medicală
Alocarea de resurse şi negocierea bugetelor trebuie să se facă zonal, pe grupuri de spitale interconectate intre ele. În capitală s-a ajuns la situaţia în care fiecare director de spital a vrut să dispună de propriul tomograf, RMN, etc, ajungându-se la situaţia absurdă în care 2-3 spitale aflate la distante mici unul de altul să dispună de propriul sau departament de imagistică utilat complet, având în acelaşi timp şi un operator privat în curte! Normal ar fi ca spitalele de stat să beneficieze de servicii puse la dispoziţie în comun. Spre exemplu în oraşul Koln (Germania), pentru toate spitalele şi cabinetele medicale publice sau private pe o raza de 50 de km, există un singur laborator care oferă analize la un preţ imposibil de atins de un laborator de dimensiuni medii. Probele se colectează dimineaţa cu maşinile, la prânz toată lumea are rezultatele pe mail, fax, etc. Nici un spital nu repetă analiza solicitată de un medic de familie, fiind efectuată în acelaşi laborator! Laboratorul este privat însă autorităţile locale medicale stabilesc anual un tarif negociat transparent, lăsând instituţiei respective o marja de profit mică foarte mică, însa suficientă comparativ cu volumul de servicii efectuat. Acelaşi sistem se aplică şi în cazul imagisticii dar şi a altor resurse. Spitalele folosesc doar laboratoare mici – destinate situaţiilor de urgenţă. O astfel de soluţie devine o necesitate pentru managerul obligat să-şi eficientizeze spitalul! Interesant este că statul nu trebuie să facă absolut nici un fel de investiţii iniţiale sau de retehnologizare ulterioară dacă aşează lucrurile pe un făgaş iniţial corect!!
Despre transparenţă în managementul spitalicesc
Astăzi cu greu poţi găsi pe net informaţii despre finanţarea spitalelor. Fiecare manager încearcă să ascundă de ochii populaţiei, presei, colegilor, fie ne-incadrarea previzibilă în buget fie faptul că beneficiază de o finanţare preferenţială.
Pentru creşterea eficientizării spitalelor transparenţa trebuie să fie totală. Aşa oricine ar putea vedea diferenţele de costuri, faptul ca unele spitale sacrifică menirea lor de a fi, ajungând la cheltuieli cu medicamentele apropiate de 0, pentru a acoperi alte cheltuieli. O suprapunere între normativul de personal şi posturile efectiv ocupate ar putea să ofere informaţii referitor la siguranţa actului medical (unele spitale nu dispun de farmacist au un singur anestezist, sau prea puţini medici pentru a a asigura o linie de gardă sigură) sau au atât de puţine asistente încât tura de noapte este asigurată de un singur cadru mediu pentru 2 etaje. Cred că afişarea reclamaţiilor (nu a sancţiunilor) care au legătura cu mal-practice-ul dar şi a pregătirii şi activităţii profesionale a personalului ar fi un factor de orientare mai mult decât util pentru pacientul care calcă pentru prima oară pragul spitalului. Un spital bucureştean a afişat în trecut numărul de operaţii mari, medii şi mici efectuate într-un an de fiecare chirurg în parte. Diferenţele între medici cu vechimi grade profesionale şi universitare similare erau gigantice!
În urma cu 5 ani am reuşit să determin o schimbare care ar fi putut contribui la creşterea transparentei – la externare fiecare spital trebuia să includă în actele oferite pacientului şi o cifra care să reflecte cheltuielile reale făcute pe perioada internării pacientului respectiv. Opoziţia a fost acerbă iar astăzi aceasta prevedere inclusă într-un ordin de ministru a căzut în desuetudine.
Despre modul de angajare şi salarizare a personalului medical
Intrarea în normal a plaţii şi veniturilor adecvate a personalului medical, diminuarea plaţilor informale trebuie să plece de la schimbarea raporturilor de munca din spital. Astăzi avem un sistem sanitar în care personalul medical este plătit în două sisteme complet diferite şi incorecte. Ambulatoriul are un sistem privat cu un cumpărător de servicii monopolist (CNAS) în schimb spitalul are salariaţi în sistem bugetar! O soluţie care ar revoluţiona relaţiile în interiorul spitalului ar fi transformarea tuturor celor angajaţi în spital în persoane fizice autorizate. Venitul lor nu ar mai putea fi stabilit prin lege, trimiterea abuzivă în concediu fără plată ar fi imposibilă, relaţiile cu managementul spitalului ar fi flexibilizat iar managerul ar căpăta atât putere cât şi responsabilitate. Un anestezist ar putea să-şi negocieze serviciile cu mai multe spitale, inclusiv cu cele private, chirurgii ar putea fi plătiţi în funcţie de intervenţiile făcute, indicatorii de performanţă ar avea o altă logică, şefii de secţie nu ar mai fi numiţi pe viaţă. Plăţile informale ar putea fi complet eliminate dacă statul ar lăsa ca pentru o perioadă de 5 ani 20% din plăţile oficializate să fie vărsate în fondul de salarizare al întregului spital! Plicul dat pe ascuns ar fi un furt din buzunarul colegilor!
Despre acreditarea spitalelor
Oferirea de servicii spitaliceşti nu se poate face decât prin unităţi sanitare care să îndeplinească acest statut. Procesul de acreditate, atât de greu demarat (10 ani au trecut de la prevederea obligativităţii acreditarii până la demararea de “facto” a procesului) trebuie să capete greutate şi importanţă. Mai mult, trebuie să existe şi voinţa politica de a da prioritate spitalelor care nu respecta acum criteriile minime de acreditare pentru a fi upgradate prin investiţii corespunzătoare sau să acceptam că în caz contrar trebuie închise. Rapoartele de evaluare trebuie să fie publice pentru ca populaţia să ştie că riscul lor spitalicesc depinde şi de multitudinea de insuficienţe administrative şi materiale descoperite!
Despre introducerea co-plăţilor şi principiul responsabilităţii individuale
Coplăţile joaca un rol decisiv în normalizarea funcţionarii spitalului. Este vorba de responsabilitatea individuală a pacienţilor şi a personalului. În cazul în care se va introduce o co-plată, oricât de mică, pentru fiecare zi de spitalizare, pacienţii nu vor mai accepta cu nonşalanţă să li se prelungească fără rost spitalizarea sau chiar se vor gândi de doua ori înainte de a accepta să fie internaţi dacă internarea lor nu este pe deplin justificată. Pe de alta parte, achitarea unei co-plaţi, fie ea de numai 1 leu pentru fiecare investigaţie paraclinică va face ca sistemul analizelor pe sub mână, decontate pe numele pacienţilor internaţi să dispară. Desigur, o co-plată de câţiva lei poate fi plătită de asistenta sau medicul care abuzează de investigaţia respectivă dar plata în numele pacientului pe numele căruia se decontează înseamnă fals şi uz de fals, fapte penale grave iar o singură sancţionare a unui asemenea caz va duce la oprirea definitivă a acestui abuz. Coplăţile pot fi introduse şi pentru opţiunea pentru un anumit medic, pentru anumite investigaţii care nu sunt strict necesare, pentru rezerve, pentru unele medicamente originale, etc, reprezentând o sursa de venit pentru spital.
Apelarea la organizaţii de management farmaceutic şi introducerea listelor de medicamente de spital
În România se cheltuie din fonduri publice pe medicamente aproximativ 1 miliard de euro. Suma, reprezentând aproximativ 1% din PIB, este suficient de mare pentru a justifica măsuri suplimentare de contenţie a cheltuielilor. Astfel spitalele ar trebui sa dispună de o lista a medicamentelor recomandate a fi utilizate pe perioada internării, care sa fie obligatorie şi sa condiţioneze funcţionarea unităţii de existenta produselor respective în farmacie. Obligarea pacienţilor să-şi cumpere singuri medicamentele este un sistem care trebuie tăiat de la rădăcina şi condamnat public cu toată fermitatea. Definirea listei de spital ar face ca pacienţii sa nu mai umble bezmetici cautând medicamente pe care sa nu le mai poată primi ulterior gratuit! Mai mult, ar fi posibila organizarea de licitaţii zonale pentru alegerea unei firme care sa asigure aprovizionarea spitalului la adaosuri sensibil diminuate (licitaţii pentru alegerea unei firme de management farmaceutic zonal!!). Economiile ar putea fi de 10-20%, materializate nu în bani ci în asigurarea necesarului optim de medicamente pentru toţi pacienţii internaţi. Marketingul farmaceutic şi presarea medicilor pentru a prescrie anumite medicamente s-ar transforma peste noapte, cu consecinţe favorabile semnificative pentru pacienţi.
Despre introducerea pe scara largă a asigurărilor private
Asigurările private nu reprezintă nicăieri în lume (cu excepţia extremă a SUA, societate cu care avem atât de elemente în comun încât orice comparaţie este inutilă) o soluţie pe scară largă. Asigurările private contribuie la totalul cheltuielilor pentru sănătate cu cifre care variază între 5 şi 20%, greul finanţării stând pe umerii asigurărilor sociale sau pe finanţarea de la bugetul de stat – în funcţie de sistemul particular fiecărei ţări. Joncţiona rea între plăţile făcute de asigurările sociale pentru o parte a costurilor spitalizării şi cele făcute de asigurările private pentru restul costurilor poate contribui spectaculos la CONTROLUL funcţionării spitalului. Astăzi nimeni nu verifică de ce un pacient stă internat fără rost în spital. Atunci când asigurătorul privat va trebui să asigure plata parţială a spitalizării abuzurile se vor diminua peste noapte. Pentru aceasta însă Ministerul Sănătăţii trebuie să fie capabil să creeze sistemul de co-plăţi şi să definească un pachet minim de servicii – subiect de care s-au ferit toţi miniştrii până în prezent. Un subiect aparte îl reprezintă administrarea privată a fondurilor de asigurări sociale de sănătate. Deşi, dacă ar fi să revenim la exemplul Olandei, ideea pare a fi progresistă însă în opinia mea este complet neadecvată şi neaplicabilă României! Pentru o asemenea măsură ar fi trebuit ca să existe o serie de operatori privaţi cu experienţă şi cu garanţii financiare solide. Am convingerea că a doua zi după înfiinţare majoritatea populaţiei ar migra către aceste entităţi cu ochii închişi, desfiinţând „de facto” sistemul de stat dar fără a rezolva adevăratele probleme de funcţionare ale sistemului, multe dintre ele amintite în articolul de faţă. Principalul vinovat al proastei funcţionări a sistemului este STATUL, prin Guvernul numit de un Parlament ales şi nu CNAS care „joacă” în limitele trasate de un buget de stat şi plăteşte facturi către un sector spitalicesc incorect creionat de Ministerul Sănătăţii!
Despre restructurarea sistemului spitalicesc în spitale de acuţi, subacuţi şi cronici
Numărul de spitale din ţara noastră este încă peste media europeană. Olanda, una din ţările cu cele mai performante sisteme sanitare, cu o populaţie numeric comparabilă, 16 milioane de locuitori, adică exact cam câţi locuitori mai are România pe teritoriul ei, dispunea în anul 2008 de 182 de spitale din care 103 pentru acuţi. În ţara noastră existau 475 din care 249 erau destinate pacienţilor acuţi! Între timp 67 de spitale au dispărut din evidenţele oficiale fără a mai fi fost transformate în spitale de cronici sau cămine de bătrâni, conform promisiunii oficiale. Concentrarea resurselor materiale su umane, disipate în prezent, stoparea internării pacienţilor cronici în spitale de acuţi, sunt măsuri care se pot lua numai pe cale politică, la nivel zonal. Ca un simplu subiect de reflecţie, capitala noastră dispune de 43 de spitale publice şi un număr crescând de spitale private!
Despre privatizarea spitalelor
Mulţi din cei care activează în blogosferă cred ca privatizarea spitalelor reprezintă soluţia pentru rezolvarea tuturor disfuncţionalităţilor. Nu subscriu acestei opinii. Îngrijirea sănătăţii este o responsabilitate a statului, o datorie care nu trebuie pasata definitiv pe umerii unor organizaţii orientate pentru profit. Investiţiile în sănătate nu se fac pentru cei bogaţi. Ele trebuie sa vizeze satisfacerea in special a populaţie care nu este capabila să-şi mai poarte singura de grija. Privatul înseamna eficienta iar spitalele ar fi fără mila pentru bolnavii cronici, pentru bătrâni, pentru cei fără aparţinători, de vreme ce obiectivul final ar fi profitul. Cheltuielile cu spitalele sunt o povara grea dar de la care statul nu trebuie sa se dea înapoi cu laşitate. Tot ceea ce trebuie sa facă este sa administreze responsabil resurse insuficiente pentru a ajunge la cit mai multi din supuşii sai. O asemenea viziune etatista nu exclude însă funcţionarea normala, în siguranţă, motivarea personalului medical, concurenta şi chiar dezvoltarea de secţii private (aducătoare de profit pentru spitalul de stat) chiar în interiorul spitalelor publice de astăzi. Vânzarea sau darea în locaţie de gestiune a spitalelor existente ar reprezenta omorârea definitivă a sistemului sanitar românesc în beneficiul câtorva asociaţi ai puterii de astăzi în numele transformării României!
Exportul de servicii medicale
Creşterea economică a Românie trebuie să se bazeze pe export. Organizarea spitalelor de îngrijiri pentru pacienţi cronici sau destinate exclusiv persoanelor vârstnice, la standarde de civilizaţie dar pa preţuri mai mici ca în ţările occidentale reprezintă o piaţă în plin avânt în România. Nu există nici un motiv ca statul să nu se implice în această activitate profitabilă, generatoare de venituri şi care poate limita exodul unei părţi a personalului medical.
Sprijinirea organizaţiilor de pacient şi control
Am lăsat la sfârşit una din cele mai importante măsuri care ar putea contribui la schimbarea radicală a sistemului sanitar din România: sprijinirea de către stat a organizatiilor neguvernamentale de pacienţi. Măsurile enumerate până aici s-ar putea să pară de bun simţ. Cu atât mai mare ar fi mirarea cititorului de ce nu sunt puse în practică. Majoritatea sunt măsuri de natura politică, şi doar în mod particular de politică sanitară. Pentru ca politicul să facă ceea ce trebuie este necesar să existe o cerere puternică de îndreptare a lucrurilor venită din partea clienţilor săi – a populaţiei care alege. Informaţiile despre proasta funcţionare şi măsurile de îndreptare trebuie să fie rostite direct de bolnavi în condiţiile creşterii transparenţei. Aceştia însă nu au capacitatea de agregare, de asociere şi mai ales nu au puterea financiara de a menţine în viaţă o organizaţie pe termen lung. Acesta este motivul pentru care, am propus în urma cu 4 ani înfiinţarea unui Oficiu pentru protecţia Pacientului, al cărui rost să fie finanţarea organizaţiilor private de pacienţi pe proiecte, adunarea tuturor rapoartelor, sesizărilor şi sugestiilor şi prezentarea lor Parlamentului pentru luarea de măsuri. Proiectul a fost îngropat undeva la Senat şi a fost abandonat lovind în fapt în interesele reale ale guvernanţilor, oricare ar fi ei! Confruntat cu aceasta realitate mai rămâne varianta ONG-urilor existente deja, care însă nu au reuşit să-şi facă vocea auzită suficient de tare până în prezent. (NB – iau în considerare implicarea mea viitoare în aceasta direcţie strict privata sub forma unei fundaţii).
In loc de concluzie
Unele dintre soluţiile de mai sus ar putea face parte din programul de guvernare al unui partid politic. Intre 1998 şi 2008 am avut oportunitatea de a contribui la redactarea de astfel de materiale programatice pentru trei partide (PNL şi ALIANŢA D.A., pentru o fracţiune ruptă din PNL – PLD şi pentru PDL – după înglobarea PLD-ului). Singurul ministru care a încercat temporar să pună în practica un astfel de program a fost Eugen Nicolaescu, doar la începutul mandatului şi doar pentru ca fiind complet necunoscător în ale sistemului a încercat să nu se abată de la un document programatic. Pe măsură ce poziţia sa a devenit mai solidă măsurile luate au luat o turnură total contrară. Aşa cum am amintit deja la început proasta funcţionare a sistemului spitalicesc din ţara noastră este doar o reflexie urâtă a modului în care funcţionează întreaga noastră societate, materializată însă în suferinţă şi decese evitabile. Schimbările nu pot veni însă fără evidenţierea lipsurilor, fără analize pertinente şi a pune pe masă soluţii. Pentru aceasta însă este necesar ca mult mai mulţi dintre noi să învăţăm să cerem ceea ce se poate da înainte de a ajunge în poziţia de clienţi fără speranţă ai sistemului sanitar.
Citeste si articolul Subiecte tabu despre privatizarea spitalelor
Aikido cu mintea si corpul coordonate. Invatati cum sa va relaxati si cum sa va pastrati calmul in conditii de stress. 
Problema principala in momentul de fata este numarul foarte mare de beneficiari raportat la numarul mic de contribuabili. Cu toate ca s-au luat unele masuri tampite (dupa parerea mea) gen: plata CAS-ul daca esti liber profesionist (ca liber profesionist iti asumi riscuri inclusiv din punct de vedere medical sau ca viitor – vezi contributiile la pensii) nu s-au incasat mai multi bani. Deoarece lumea nu mai vrea sa plateasca pentru altii si sa nu beneficieze. Sistemul nu este sustenabil tocmai datorita faptului ca nu sunt contributori. Sunt tot mai putini astia si tot mai multi cei care beneficiaza. Rezultatul statului social dus spre extrem (din motive electorale). Ideile enuntate aici sunt in general bune dar, in momentul de fata irealizabile. Si as indrazni sa spun ca si in urmatorii ani sunt irealizabile. Se va putea implementa cel mult o struto-camila de asigurari in care tot cei care muncesc vor fi cei loviti (jecmaniti) in final. Cei care vor mai accepta.
Sunt domnule contribuitori destui! Inca o data, ma repet: sa nu ne mai mintim, sa aratam populatiei cit costa un act medical corect (ca altfel raminem fara furnizori, degeaba stabileste statul un tarif aberant de mic), cit putem sa primim de banii acestia si cit trebuie sa platim din buzunar. Apoi o sa vedem cum populatia insasi va cere sa revenim la contributiile initiale sau chiar mai mari, pentru ca in fond este vorba de o asigurare adevarata – adica sa platim permanent o suma suportabila pentru a acoperi cheltuieli pe care nu ni le putem permite cind si daca ne imbolnavim.
O intrebare pentru autorul articolului. Cum se explica inmultirea masiva a farmaciilor ? Acestea in unele locuri sunt unele langa altele , cu incalcarea legii care prevede o distanta de minim 200 metrii intre doua farmacii. Sunt asa rentabile? Prin metode de functionare legale? Sau sunt o ” hemoragie” masiva in bugetul asigurarilor de sanatate? Iar cine autorizeaza infintarea unei noi farmacii cu incalcarea legii , de ce o face? Nu cumva e vorba de o mita asa de consistenta incat ” merita riscul”?
Intrebarea este incitanta, justificata dar off topic. Daca dau raspunsurile acum pornesc un fir de discutie despre altceva decit despre spitale, care merita o atentie aparte. Promit ca saptamina viitoare voi reveni cu un post pe aceasta tema.
Spitalele nu vor intyra in normal pana nu se desfinteaza intermediari de procurat medicamenmte is aparttura medicala care aduc mari beneficii administratorilor acestor spitale ex, o siringa costa la fabrica direct ex,5 lei si se vinde la sp[ital prin intermediar la 25 lei la unmilion de seringi de unica foflosinta iata un beneficiu de 20.000.000 lei care se imparte intreintertmediar si administrtia spitalelor>M<inistertul sanatatii cunoaste acerste manmevre financiare dar nuia nici-i nasura dovada ca si el este implicat in acest beneficiu ilegal.
De acord cu cele mai multe dintre opiniile dumneavoastra.
Trebuie insa sa insistam ca un buget public global al sanatatii de doar 3,7% din PIB, oricat de bine ar fi admibnistrat, nu ajunge!
Cei mai multi compatrioti, fara a cunoaste alte sisteme de sanatate cu adevarat (ci, mai mult din filme!), tot invoca privatizarea sistemului. Din pacate, inclusiv presedintele tarii pare lovit de aceasta obsesie neinformata. Si toti dau ca exemplu sistemul american. Dar ei nu stiu ca sistmeul american este alimentat cu fonduri (publice si private) insumand 16% din PIB. Si ca alocarile de fonduri publice si cvasi-publice, din Social Security, au fost in anul 2009 (conform datelor OECD) de 1216,27 miliarde dolari, adica 8,29% din PIB. Nu 3,7% din PIB!
In Austria, tara in care se trateaya multi romani, finantarea publica a sanatatii este de 22,52 miliarde euro, adica aproape 9% din PIB. Chiar si in Ungaria, guvernul aloca 1.308 miliarde forinti dintr-un buget public total de 13.148 miliarde forinti.
Ar trebui sa ne gandim bine daca, intr-o economie globala in care companiile au toate instrumentele „optimizarii fiscale” si la care se adauga si munca la negru , mai rezista modelul finantatii sanatatii prin asigurari. Poate ca ar trebui sa pastram asigurarile doar pentru plata concediilor medicale, iar ingrijirile de sanatate propriu-zise sa le finantam prin impozit general asupra veniturilor companiilor si persoanelor (sau poate asupra valorii adaugate brute create in economie). In fond, o populatie in buna stare de sanatate reprezinta o resursa valoroasa pentru economie din toate perspectivele: salariati prezenti si viitori, consumatori, etc.
Felicitari pentru angajamentul dumneavoastra!
Imi este frica de finantarea de la bugetul de stat. Sa nu uitam ca trecerea la asigurarile sociale de sanatate s-a facut pentru ca se ajunsese la un procent de 2,8% din PIB pentru sanatate existind multe alte prioritati. Bugetul de stat se decide la Ministerul de finante si ca un facut cind trebuie sa se taie de undeva se taia de la ingrijirea bolnavilor. S-a incercat astfel sa se realizeze doua obiective (ambele ratate): sa se alimenteze bugetul sanatatii cu sume care sa creasca permanent in functie de veniturile populatiei si de cresterea PIB-ului si sa se verticalizeze populatia, care sa invete sa aibe pretentii pentru ca plateste cu banii proprii – nu primeste „gratuitate de la stat”. In Ministerul de Finante, la buget a existat un baiat destept si slugarnic fata de premier, un oarecare GG, care a supravietuit tuturor guvernelor si coalitilor politice si care a gasit repede solutia pentru a taia din felia sanatatii prin diferite artificii tehnice. Este suficient sa ne uitam ca am plecat de la 7+7%= 14% contributii angajat angajator si am ajuns la 10,7%, unde mai pui ca am emigrat aprox 2 milioane de oameni buni de munca! In primul an colecta la FASS ahunsese la 5,1% din PIB! Trebuie insa sa precizez ca nu procentul din PIB conteaza ci sumele absolute pe cap de locuitor. Iar acestea sunt atit de mici incit incit sunt absurde. In urma cu 8 ani, un inginer mai zvapaiat din fire, m-a tras de urechi pe net: „Spune/mi domnule citi bani avem necoie pentru sanatate nu mai ma aburi cu procente din PIB!”. Eu vad altfel lucrurile. Cind se aproba bugetul trebuie sa spunem populatiei si de unde taiem si cit putem primi de banii respectivi. Azi se aproba pentru tot anul un buget pe 6 luni desi TOATA lumea stie asta! MINCIUNA ASTA PERPETUA TREBUIE SA SE OPREASCA ODATA SI VINA O POARTA PUTEREA SI OPOZITIA DEOPOTRIVA!
1. 10,7% este mult prea mult tinand cont de ce primim cand mergem la un spital.
2. Problema este ca unii platesc si toti beneficiaza. Si raportul asta este net defavorabil primilor. Chestia cu verticalitatea…poate romanul ar trebui sa invete sa previna nu sa trateze.
Va inteleg rezervele referitoare la finantarea de la bugetul general, din „oala” comuna. Dar daca finantarea s-ar face printr-o contributie generalizata pe veniturlle realizate (de persoane fizice si companii, in cazul celor din urma ar putea fi luat in considerare excedentul brut de exploatare), cam cum functioneaza CSG in Franta? Acum, patronii se plang de cotele ridicate de contributie, platesc salarii mai rau decat mediocre si-si rezerva un excedent brut de exploatare prea mare, mult mai mare decat in Europa.
Trebuie sa gasim o formula prin care sa raportam contributiile pentru sanatate direct de partea de venit realizat de fiecare, salariat sau companie (sau PFA, etc, toata lumea care realiyeaya venit din activitate). Astfel, daca un patron este decis sa-si plateasca prost salariatii (si pe cale de consecinta sa plateasca contributii de sanatate mizere), va plati mult mai mult partea sa patronala de contributie la fondul de sanatate. Pentru ca-si rezerva un excedent brut de exploatare prea mare. Acum prea multe taxe si impozite datorare de agentii economici sunt raportate la salarii si poate de aceea saalriile declarate sunt foarte mici in Romania si munca la negru infloreste.
Apoi, fiind un „impozit” dedicat exclusiv sanatatii (dar am putea extinde si la pensii), sumele colectate nu ar putea fi redirectionate de ministerul finantelor. Eventual, interdictia ar putea fi chiar legalizata.
Puteti sa-mi definiti mai clar ce inseamna excedentul brut de exploatare – Profitul brut (inainte de impozitul pe profit)?
Scuze pentru raspunsul intarziat. Acum am vazut intrebarea.
Excedentul brut de exploatare (EBE) se stabileşte ca diferenţă între valoarea adăugată creata plus subvenţiile, pe de o parte, şi impozitele, taxele şi cheltuielile de personal, pe de altă parte.
EBE = (Valoarea adăugată + Subvenţii de exploatare) – (Cheltuieli cupersonal + Impozite, taxe şi vărsăminte asimilate)
Interesanta idee. Am s-o retin si voi incerca sa inteleg implicatiile. La o prima vedere – nu ar fi complicat de aplicat – Cifra se poate calcula pornind de la TVA- colectat si cel datorat. In ceea ce priveste firmele platitoare de TVA ar fi ca un fel de tratament similar persoanelor fizice – un procent aplicat de venitul brut impozabil. Ar putea descuraja partial plata la negru sau chiar inlatura (in cazul in care s-ar aplica si la contributiile la asigurarile sociale – ce rost ar mai avea sa incalci legea de vreme ce tot platesti muncitorul si tot trebuie sa platesti contributiile?!). Incerc sa/mi dau seama daca nu ar repreyenta o crestere de fiscalitate pentru patroni sau, dinpotriva o pierdere pentru CNAS. In cazul firmelor profitabile este OK insa in cazul firmelor cu pierderi apar probleme (oricum nu e normal sa ai firma pe pierderi insa marii datornici la FASS sunt firmele de stat care oricum au grija sa fie pe pierderi iar Guvernele le sterg periodic datoriile). Cred ca acest lucru s-ar putea regla impunind ca in caz de pierdere sa fie obligati sa achite semestral contributiile raportate la salariul muncitorului sau sa ceara insolventa! De asemenea cred ca s-ar putea calcula direct care ar fi efectele asupra FASS – aplicind contributia la salariul mediu x numarul de salariati comparat cu profitul raportat la nivel national (inainte de impozit) inmultit cu procentul datorat contributiei. OK – una peste alta inseamna o crestere de fiscalitate pe seama angajatorilor profitabili ceea ce este in fapt o chestiune de decizie politipa pe care Guvernul nu o poate lua in discutie in viitorul apropiat. Cit despre viitorul mediu ce sa mai discutam?!
Solutiile pentru imbunatatirea performantei spitalelor si aici ma refer strict la cele de stat nu exista, sistemul este mult prea bolnav a.i sa existe vreo sansa, desi as vrea sa cred ca totusi exista o speranta
Partidul Poporului vine de jos in sus ca un tavalug impins de forta celor multi , catre varful azbergului, unde se cuibaresc paznicul democratiei, bolsevice, si gasca lui de tradatori
Lingai,pupincuristi si toti fatalai crescuti de tata protectoare a ciclopului.
Fug cu groaza din calea multimi, numai C.T.Popescu mentorul lor le pregateste retragerea, borborosind cu spume. si nedumerit parca, de turnura actiuni. Nu se astepta probabil ca fortele de represiune, cum e obisnut sa le spuna, sa-si paraseasca obiectivul.
-Un singur locru va mai ramas de facut, se aude vocea unui lider al multimi.
-Valiza pentu puscarie.Un elicopter se inalta dand roata deasupra mutimii
-In timp ce urlete si huidueli se aud din piepturile gloatei care aruca dupa el cu tot ce au lan-de-mana.
Acest tablou mi-a fost dat sa-l visez azi-noapte.
Si personal nu am niciun motiv sa nu crec, cat apologia viselor spune clar ca, atata vreme cat poporul intreg viseaza acelasi vis de cativa ani buni, visele colective se implinesc. E doar o chestiune de timp dumnezeu decide ziua.
Credeti-ma, este o formula la care vor apela multe, multe state in viitorul cel mai apropiat, in diferite variante.
Statele nu mai au instrumente prin care sa evite cresterea pietei informale a fortei de munca si sa pondereze lacomia multor firme care vor sa beneficieze de toate resursele unui comunitati si sa nu plateasca mai nimic. Mediul economic a „imprumutat” multe dintre comportamentele si metodele infractionale ale mafiilor din deceniile 6-7 din secolul trecut (evaziune fiscala, santaj in relatia cu autoritatile publice, abuz in raport cu angajatii).
De fapt, intarzierea in adoptarea unei fiscalitati si parafiscalitati adaptate la mondiazare si la libera circulatie a capitalului este o radacina importanta a crizei globale actuale.