Despre eutanasie și moarte cerebrală – schițarea unui context

            Întrebat despre viitorul Studiilor morții, un mare tanatolog făcea zilele trecute o observație simplă, dar crucială: viitorul tanatologiei depinde de curajul celor din domeniu de a-și risca poziția academică, implicându-se în dezbateri decisive pentru lumea de azi, precum eutanasia și moartea cerebrală. Aceste probleme incredibil de complexe sunt adesea lăsate în grija unor oameni care nu au o înțelegere completă a fenomenului social și spiritual al morții, precum medici, avocați, jurnaliști sau politicieni. Ei decid cum se va muri mâine, fără să aibă realmente acces la complexitatea problemei.

Deși nu poți pretinde nimănui o impecabilă viziune de ansamblu, e nevoie totuși de informații clinice și juridice solide, de perspective filozofice, de cunoștințe teologice și de lecturi tanatologice consistente pentru a putea vorbi pertinent despre condițiile și consecințele recentei răspândiri a eutanasiei. E, de asemenea, esențial să fii la curent cu cele mai recente cazuri și discuții din media.

Firește, îmi scapă și mie multe lucruri, iar textul acesta e scris fără pretenții. Ce încerc să fac este să ofer, pe scurt, câteva repere care ne-ar putea ajuta să ne orientăm atât în problema eutanasiei, cât și în problema „definirii morții”. Explicațiile mele nu înlocuiesc perspectiva medicală sau bioetica, dar oferă, sper eu, un context mai potrivit pentru înțelegerea acestora.

Încep cu concluzia: da, eutanasia este tot mai discutată și mai practicată fiindcă au existat schimbări care au clarificat cadrul legal și au extins criteriile atrăgând după sine schimbări în percepția publică. Practicarea pe scară mai largă a eutanasiei este una dintre manifestările inerente ale creșterii vizibilității discursului public referitor la autonomia personală, el însuși mult exagerat, după cum voi arăta. Cu toate acestea, după părerea mea, eutanasia va rămâne multă vreme o practică controversată, chiar de nișă. Iată contextul în care cred că trebuie înțeleasă problema:

1). Eutanasie versus paliație – limitare reciprocă

            Eutanasia este limitată firesc de paliație. Atunci când cineva cere injecția letală, semnalează un eșec al îngrijirii paliative. E bine, deci, să înțelegem eutanasia în contrast cu îngrijirea paliativă. Specialiștii în paliație urmăresc și ei eliminarea suferinței inutile, oferind sprijin personalizat și holistic: ameliorarea simptomelor pacienților cu boli incurabile, tratamente curative atunci când e cazul, suport spiritual și terapeutic, și, în final, îmbunătățirea calității vieții bolnavilor și a familiilor acestora. Îngrijirile paliative de calitate ar trebui, deci, să limiteze nevoia de a-ți dori moartea.

În plus, paliația are, în Occident, o tradiție extraordinar de solidă și de onorabilă. Are, de asemenea, de partea sa tehnologia. Și mai are ceva: atitudinea corespunzătoare, o atitudine de compasiune. Tehnologie și compasiune: iată un combo imbatabil.

            Muribundul de azi vrea ceea ce vrem cu toții. Și ce vrem noi toți (dacă ne scutură cineva brațul)? În niciun caz teorie! Vrem să fim fericiți. Muribundul, deci, vrea să fie fericit. Chiar cu prețul vieții.

Din anii ’60, tanatologia vorbește despre „choice agenda”, dar realitatea este că a muri pe criterii personale este, pentru mulți, doar o iluzie. Chiar și atunci când cred că pot controla momentul și condițiile morții, bolnavii se confruntă adesea cu limitări neașteptate. Experiența bolii și diagnosticul le deschid prea târziu ochii față de iluzia controlului total, căci alegerile efective se restrâng pe măsură ce boala avansează.

Pe scurt, autonomia muribundului, atât de lăudată în studii și broșuri, se dovedește iluzorie în fața realității clinice. Până atunci, omul nici nu-și dădea seama că „Eu îmi controlez boala” e doar un slogan.

Pâcla sloganelor și hashtag-urilor devine din ce în ce mai deasă și se pare că, la momentul decisiv, ceea ce aflăm despre moarte nu prea ne ajută. De pildă, românul de azi realizează prea târziu că moartea cuiva drag nu „se rezolvă” cu un „Dzeu să-l ierte”. Nu-și dă seama, adică, că armătura simbolică – pe care se bizuia fără s-o știe! – s-a șubrezit între timp. Românii nu mai au cunoștințe elementare de teologie a morții, de rituri funerare, iar, fiindcă administrarea morții merge prost, în România se moare astăzi spectaculos de prost. Închid paranteza.

E bine, deci, să reținem acest aspect crucial al discuției despre moarte: fericirea muribundului. E util, de asemenea, pentru înțelegerea contextului, să nu uităm că, până acum vreo două secole, la fericire nu spera nimeni, nici măcar omul sănătos. Astăzi, oamenii își doresc să evite orice suferință, căutând fericirea chiar și în fața morții. Această dorință este integrată în discursul public și, firește, în administrarea compasiunii de către instituțiile implicate.

Într-o lume a suferinței devenite brand, tanatologia are tot mai mare succes deoarece ea este cea care pune întrebările-cheie: cine are dreptul la alinarea suferinței? Cum se petrece această alinare? Trebuie luptat pentru menținerea vieții sau pentru grăbirea morții? Prin ce mijloace? E evident că te poți folosi de tanatologie ca de o unealtă a milei. Nu e singura, dar are avantajul că n-o poți suspecta de rea-credință, așa cum poate ți-ar veni să faci cu alte domenii din științele sociale. Nu-ți vine, adică, să te îndoiești de limpezimea morală a celor preocupați de bătrânii, bolnavii și morții tăi. De aceea, tanatologii au fost, de decenii bune, crezuți.

Prin anii ’60, se conturase un ideal tanatologic care a fost urmărit în Occident până în pânzele albe: moartea administrată bine. Managementul morții trebuie să fie rațional și compasional. Acesta fusese, de altfel, canonul cu care demaraseră și studiile morții. Într-o lume în care se plânge în toate registrele și pe toate tonalitățile prin care oamenii își pot semnala propria nefericire și instabilitate, consolarea vine, și ea, din toate zonele și pe toate tonalitățile: de la cel juridico-politic, la artă și la grupuri terapeutice mici.

Unde vreau să ajung? În ultimii 15 ani, s-a instituționalizat masiv compasiunea, iar birocrațiile, care, în sens weberian, păreau lipsite de moralitate, au fost încurajate să devină virtuoase. Așadar, de aici pornim: a). de la dorința oamenilor de a fi fericiți și a evita cu orice preț suferința fizică și psihologică și b). de la misiunea pe care și-o asumă multe instituții, aceea de a administra compasiunea.

Astăzi, nicio instituție sau disciplină științifică nu-și mai permite să nu te consoleze. Intoleranța extremă, setea de dreptate, chiar setea de sânge și de moarte nu mai pot fi concepute decât în numele altora. Medicul care asistă suicidarul o face, nu-i așa, din altruism. El pare pregătit să plătească prețul remușcărilor doar ca să ajute un semen. Uciderea sau sinuciderea – deci, moartea – devin un mijloc prin care se împlinește scopul: eliminarea suferinței altuia. Confruntați cu suferința cuiva, toți se lasă cuprinși de mânie sfântă: „Cum a fost cu putință? Omul ăsta a murit prea devreme!” sau „Omul ăsta a murit nedemn!” Și se trece la treabă pentru ca răul să fie înlăturat: profilaxie, terapie, paliație, anchete, proteste, suicid asistat etc.

Eutanasia, o repet, semnalează eșecul paliației. Paliația, însă, nu se va mulțumi niciodată cu această situație.

2). Calitatea și durata tot mai lungă a muririi interferează cu deciziile finale

            Un alt motiv pentru care eutanasia nu e ușor de dus la capăt este că socoteala de acasă nu se potrivește cu cea din târg. Atât în eutanasie, cât și în paliație, se vorbește despre “controlul bolii”, însă acest control e totdeauna „pe hârtie”, adică în manuale de tanatologie, tratate de bioetică, broșuri ale hospice-urilor etc. Realitatea e alta.

David Unruh, un foarte bun tanatolog „din garda veche” (adică din anii ’70), identifica două categorii de “muriri”: murirea celor diagnosticați cu o boală incurabilă și cărora li s-a dat un termen-limită, intrați fiind, astfel, pe o “traiectorie a morții”; și murirea celor care, deși nediagnosticați, simt că li se apropie sfârșitul.

Repet: distincția asta se făcea în anii ’70. Azi, însă, tot mai multă lume simte monstruos. O planetă înfricoșată așteaptă noi pandemii, noi dezastre climatice, noi războaie nucleare. Nu poți să nu te întrebi: cine și de ce simte că i se apropie sfârșitul? Realitatea e că suntem mai narcisici, mai bramburiți și mai fragili psihic ca niciodată. Combinația e literalmente fatală.

Într-o lume înțesată cu ipohondri, industria profilaxiei duduie. E important, deci, să realizăm că murirea se conturează împreună cu primele decizii profilactice pe care le ia omul. Încă din maternitate, mame anxioase administrează bebelușilor sănătoși tot soiul de substanțe (de pildă uleiuri care reduc riscul sufocării și care, spre mirarea mea, sunt livrate de companiile farmaceutice în mostre, chiar acolo, la spital).

Când realizează, deci, omul că începe să moară? Când începe localizarea precisă – și, preferabil, timpurie – a germenilor morții în trup. Asta face orice screening de cancer de sân sau orice test genetic. Chiar dacă analizele ies bine, nimic nu-l împiedică pe om să recurgă la tratamente profilactice: turmeric, oțet de mere, vaccinuri sau ceva costisitor din zona „cutting-edge technology”. Responsabilitatea profilactică le justifică, oricum pe toate: ai grijă de viața ta, decide în cunoștință de cauză, fă testul ăla, tratamentul ăla etc. Dacă vrei să scapi cu viață. De data asta. Nu și data viitoare.

Avem, astfel, de escaladat zilnic un munte de informație medicală contradictorie. Nu e vorba de un test, ci de zeci de teste. Omul responsabil evaluează zilnic tot ce-i pun experții la dispoziție. O face ca să-și salveze viața, iar dacă are copii, pretinde că o face pentru ei. De fapt, în procesul profilactic, omul mai moare un pic. Informându-se zilnic, pe internet, despre problemele de epidemiologie, biologie moleculară, medicină de laborator, virusologie etc., mai moare un pic. Și tot așa, decenii după decenii, până la moarte.

Murirea „cealaltă”, cea cu termen-limită și cu înscrierea pacientului în rețeaua de screening, este și ea complicată și adesea mai lungă decât se preconizează. Să ne gândim că, în trecut, oamenii mureau în general fără să fie preveniți de vreun specialist: mureau direct, infectați, accidentați, uciși. Lucrurile erau mai clare. Sigur, orice antropolog știe că și oamenii din vechime distingeau simbolic între moarte și perioada premergătoare morții: liminalitatea, perioadele interstițiale nu sunt deloc specifice vremurilor noastre. Omul stă dintotdeauna, cel puțin o vreme, între lumi. Pe vremuri, însă, procesul muririi avea un efect simbolic cumulativ și se desfășura într-un orizont sacru. În plus, murirea nu era nici atât de lungă, nici atât de frecventă.

Astăzi, însă, muribundului se instalează practic în murire; instituțiile au timp să-i propună o nouă identitate socială. Și culmea, o viață nouă – uneori mai bună, fie și numai pentru că e conștientă de propria-i valoare – se instalează peste viața veche, compromisă de diagnosticul îngrozitor. Se schimbă, practic, complet designul existențial! Omul bolnav și-l asumă ca pe un nou destin, boala “învinge” într-un anumit sens moartea și, împreună cu ea, diverse vitregii socio-economice: se fac petiții, se deschid conturi, se strâng bani pentru turism medical, bolnavul incurabil intră, în sfârșit, în circuitul civic. El se împuținează fizic, dar, prin susținerea celorlalți, se bucură de o crescătoare proeminență socială și politică.

Una peste alta, traiectoria muribundului este controlată, de cele mai multe ori, medical, dar modulată mediatic, bioetic, politic, cultural, psihologic etc. Din nou, în practică, nu este atât de simplu. Nevoile și drepturile pacientului intră foarte des în contradicție cu scrupulele medicale și cu ceea ce se cheamă, grăitor, „obstinație terapeutică” (adică hrănire forțată, operații inutile sau insuficient justificate, medicalizarea excesivă și adesea futilă – de pildă a unor simptome psihiatrice care apar des la muribunzi). Toate acestea au loc într-un context instituțional obsedat de transparență, rațiune și compasiune.

Numai că transparența, eficiența/rațiunea și compasiunea nu sunt, în mod necesar, compatibile între ele și nici nu pot fi importate dintr-un mediu cultural într-altul. Când unor bătrânei care stau liniștiți pe o bancă în Cișmigiu li se împart pliante cu mesajul “Eu îmi controlez boala” (pentru că un reprezentant al unui ONG a învățat pe de rost o lecție despre “living well with chronic illness”), bolnavul din România intră într-un joc periculos. România are cea mai mare rată de morți evitabile din UE, așa că, până la idealuri normative de import (și până la idealuri în general), e cale lungă.

Să nu demonizăm, însă, (și când nu e cazul) sistemul morții autohton. În spațiul occidental avem cultură tanatologică adecvată și posibilități practice pentru ca această “narativă” a muribundului învingător să fie implementată, dar și acolo practica și teoria rămân incompatibile. Anunți familia că intenționezi să-ți petreci ultimii ani într-un azil de lux, dar faci, pe nepusă masă, o criză și sfârșești în secția de urgență. Prăpastia e uriașă între aspirațiile și capacitatea de a controla procesul muririi: deciziile medicale prompte și pertinente sunt, de fapt, foarte rare, legislația are breșe, iar suportul financiar este adesea fluctuant.

Știu că mă repet, dar mă simt obligată să subliniez din când în când importanța înțelegerii contextului de către noi toți: se face mare caz de autonomia muribundului. Doar că, în practică, această autonomie rareori există, deoarece murirea este lungă, iar muribundul devine tot mai slab. Pe parcursul procesului, se mai și răzgândește. De multe ori, ajunge să nu-i mai pese. Într-un final, aproape că nu mai decide nimic. Alții negociază în numele lui, dacă mai este ceva de negociat (de obicei soțul/soția). Și asta, desigur, dacă negociatorii înșiși nu s-au prăpădit între timp.

În concluzie, eu cred că muribundul este o „victimă” a rațiunii și compasiunii. Tanatologia îi analizează nevoile, îi stabilește privilegiile, îi indexează comportamentele și atitudinile. Pe scurt, se ocupă de tot ceea ce face, gândește și dorește această „victimă” și anturajul său. Însă intențiile bune, cum ar fi căutarea fericirii și sănătății până în pânzele albe, intră adesea în conflict cu motivațiile profunde ale celui de care tanatologia pretinde că are grijă.

Să reținem, deci, că murirea este lungă și că discrepanța dintre obiective și posibilități împiedică adesea practicarea eutanasiei.

3). Dreptul de a muri: transplantologia, definirea morții cerebrale și eutanasia

            Maniera de circumscriere clinică a punctului morții a suferit modificări însemnate, în principal datorită dezvoltării transplantologiei, dar și în lumina noilor tehnologii, mai ales a terapiei intensive. Aici vedem din nou pusă la lucru motivația nobilă, altruistă: menținerea vieții semenilor. Dar redefinirea criteriilor morții a condus la teribile încurcături deontologice, normative, legislative și spirituale!

Problema „cine” și „de ce” ar trebui să moară nu a fost niciodată independentă de industria transplantului de organe. În acest context au apărut, la jumătatea secolului trecut, cele mai serioase discuții despre redefinirea morții biologice. Joseph Murray, de la Harvard Medical School, viitor laureat al Premiului Nobel, a publicat în 1966 primele observații pe tema prelevării de organe de la pacienți aflați în moarte cerebrală. Imediat după aceea, HMS a publicat în Journal of the American Medical Association definiția și criteriile morții cerebrale, pentru că era nevoie de o bază etică pentru realizarea transplantului.

Să reținem deocamdată că pentru a putea preleva organe e obligatoriu să iei în calcul încetarea funcțiilor creierului, nu ale inimii. Să reținem, de asemenea, că în problematica transplanturilor mizele politice și financiare sunt absolut uriașe. E bine, de asemenea, să știm cum se constată de moartea: în cele mai multe țări, inclusiv la noi, moartea este fie întreruperea definitivă a funcției circulatorii, fie întreruperea definitivă a funcțiilor creierului.

Până acum câteva decenii, când cineva era declarat mort, se presupunea că inima, plămânii și creierul – care formează un tot – s-au oprit permanent; și că, după primele minute de la încetarea respirației, oricine poate constata decesul. Progresele din tehnologia medicală, mai ales în terapia intensivă, au dus la o mai mare meticulozitate și la o atenție  nuanțată la probele și semnele morții. Era normal să fie așa. De la inventarea stetoscopului (după 1800), medicii au realizat că până și un infarct total poate fi, în anumite condiții, reversibil. Ideea însăși de resuscitare este una ambiguă, fiind pe cât de complexă medical, pe atât de plină de posibilități și de speranță (ca să nu spun de poezie…). Resuscitarea nu depinde doar de resursele tehnologice, ci și de resursele pacientului (nu doar dintre cele fizice, dar și dintre cele imponderabile).

Revenind la transplant, e nevoie de organe funcționale, prelevate de la cei “aproape” vii. Această ambiguitate aduce din nou în discuție raportul strâns și ambivalent dintre moarte și viață! Să ne gândim o clipă: pe de o parte, avem ghiduri foarte stricte și minuțioase pentru constatarea decesului, pe de altă parte, ceea ce stă scris în ghiduri se bazează pe idealuri extrem de abstracte. Regulile nu specifică întotdeauna la fel de precis criteriile medicale în baza cărora se constată decesul; și acolo unde specifică, nu există consens asupra specificațiilor. Criteriile sunt disputabile medical, deoarece nu se iau pretutindeni în considerare aceleași dovezi științifice. Iar aceste „dovezi” sunt, la rândul lor, discutabile, multe având la bază, cum spuneam, asumpții filozofice.

Moartea cerebrală este acceptată astăzi în Occident ca definiția legală a morții. Între moartea cerebrală și moartea „propriu-zisă” nu mai este, deci, nicio diferență, devenind practică sinonimă cu tradiția medicală vestică. Asta nu o face, însă, mai agreabilă în unele culturile tradiționale (evreiască, musulmană, japoneză, chiar în unele cercuri creștine).

            Oficial, criteriile de moarte cerebrală sunt privilegiate în fața celor circulatorii din compasiune: 1. decizia de a întrerupe tratamentul e una miloasă („opriți ventilația, opriți hrănirea și hidratarea artificială, nu vedeți că bietul om e mort cerebral?”); 2. doar de la un mort cerebral se pot preleva organe și, astfel, salva o viață.

Ceva mai recent, în unele țări, la „moarte cerebrală” s-a adăugat și moarte a trunchiului cerebral urmărindu-se o clarificare: nu doar sistemul nervos central (SNC) trebuie să fie mort, ci creierul întreg. Din câte știu,  s-a decis astfel la o conferință a Colegiului Medical Regal al Marii Britanii încă din anii 70, iar formularea a rămas aceeași până azi: „dacă trunchiul cerebral este mort, atunci creierul este mort, iar dacă creierul este mort, atunci și persoana respectivă este moartă”.

Astăzi avem criterii încă și mai detaliate. Definiția adusă la zi a morții cerebrale a fost publicată în 1995 de Academia Americană de Neurologie. În România, criteriile au fost preluate întocmai (2/13 ianuarie 1998), iar criteriul de bază rămâne coma nereversibilă. În 2014, printr-o Anexă nr. 3 la Ordinul Ministrului Sănătății nr. 1170/2014 au mai apărut niște criterii de diagnostic menite să vină în întâmpinarea prelevării de organe: pe lângă absența reflexelor de trunchi cerebral și absența ventilației spontane, ultrasonografia transcraniană Doppler poate atesta lipsa circulației intracerebrale; toate acestea sunt confirmate de testul de apnee. Din câte știu, însă, testul de apnee e controversat fiindcă e invaziv și uneori provoca el însuși moartea. Fiind, însă, greu de prezentat familiei aparținătoare în termenii aceștia, testul de apnee nu e raportat ca criteriu distinct, familia aflând doar că s-au făcut testele de moarte cerebrală.

            Ar mai fi de spus că momentul cel mai adecvat când poate avea loc prelevarea organelor se numește „compatibilizare”, însă asupra „compatibilizării” nu există consens medical. Decizia e adesea una circumstanțială, politică etc.

Sper că e clar pentru cititori: dacă toate criteriile de mai sus sunt îndepline și omul e mort cerebral, el poate fi totuși ținut în viață prin ventilație mecanică (mai precis, se menține activitatea inimii și plămânilor). Ne putem, atunci, întreba: când exact moare omul? Unii vor reformula, poate, în sinea lor, astfel: când e justificat să omori pe cineva pentru a preleva un organ de care e nevoie pentru prelungirea vieții altuia? În baza căror orizonturi poți face asta fiindcă am spus deja că aceste decizii nu sunt, în esență, de natură medicală?

            Acum câțiva ani, la Berkeley, căutam răspunsuri mai clare la aceste întrebări. Un chirurg indian cu care mă împrietenisem mi-a dat un sfat salvator: să nu mai citesc o vreme documente europene și nord-americane. În căutările mele, am descoperit un document australian emis de Health Ethics Committee, care argumenta că nu poți separa criteriile de funcționare corticale de cele subcorticale bazându-te pe cunoștințele de neurofiziologie disponibile. Lipsa de înțelegere științifică a modului în care structurile anatomice fine ale creierului mediază conștiința sugerează că întrebările de felul ăsta rămân mult mai complexe decât par la prima vedere. Nu era prima dată când citeam așa ceva. Nu-mi erau străine lucrările neurofiziologului de origine portugheză, Antonio Damasio. Știam deja de la Damasio că e greu de spus care parte a creierului e responsabilă cu cogniția, cu conștiința, fiindcă nu putem circumscrie conexiunile existente între structurile subcorticale și neocortex. Damasio crede că nu e imposibil ca neocortexul să fie, de fapt, doar un soi de metaforă. Dacă e așa, atunci distincția dintre moartea sistemului nervos central și a trunchiului cerebral nu are cum să aibă un sens concret…

Iată ce spune filozoful R. E. Ewin:

“judging death became not merely a matter of observing the body, but of attempting to provoke reaction. Failure to react to various tests became accepted as good enough evidence that life had ceased and would not return.” (R. E. Ewin, Reasons and the Fear of Death, Rowman and Littlefield Publishers Inc., Landham, Boulder, New York, Oxford, 2002, p. 112).

Să reținem din fragmentul de mai sus „good enough evidence”: vorbim, adică, de o previziune a evoluției, nu de moarte sigură. Prognozele pot da greș. Sunt într-adevăr funcțiile respective ireversibile? Uneori s-a constatat că nu. Există, apoi, o marjă de eroare atât la aplicarea, cât și în interpretarea testelor…

Să reținem, de asemenea, formularea „attempting to provoke reaction”. Indicatorul morții e lipsa reacției, nu neapărat lipsa respirației. Când omul pierde capacitatea de a reacționa, e considerat mort. Dacă reacția este legată de conștiință (care, iată, pare să fie sinonimă cu viața), suspendarea animației ce este? De exemplu, sperma înghețată folosită în fertilizarea in vitro – unde s-ar încadra? Ce se întâmplă, apoi, cu cei aflați în comă profundă? Dar cu catalepticii despre care psihiatria spune că ar suferi o suspendare a conștiinței?

Dacă facem un pas în spate, ce înseamnă toate cele de mai sus? După părerea mea, o modificare de proporții în organizarea simbolică a experienței, cel puțin în Occident. Japonia, cum era de așteptat, nu consideră problematică sinuciderea asistată, dar respinge definirea morții pe criterii exclusiv cerebrale. Explicațiile sunt, desigur, culturale și religioase. Există în felul japonez de a combina tradiția și tehnologia un fel de dependență asumată de esența religiosului, un fel de datorie sacră pe care japonezii consideră că o au față de ordinea simbolică fondatoare, de a rămâne înscriși în această ordine, oricât de avansați tehnologic ar fi.

Emiko Ohnuki, născută și crescută în Japonia, predă antropologie în Statele Unite și face o afirmație foarte interesantă: anume, că știința nu transcende cultura.  E greu de spus dacă, în acest context, e o afirmație relativistă sau dimpotrivă. Reproduc mai jos două pasaje interesante dintr-un text de bioetică scris de Ohnuki:

“(…) resistance to the medical technology is not a matter of economic or technological capabilities or even a rejection of Western cultural imperialism. (…) Japan has eagerly – though always selectively – accepted science and technology (…) and its contemporary trademark, as it were, is its high technology. It has not, however, yet passed legislation equating brain death with the death of a person and even implants and live transplants are performed very infrequently in comparison with the situation in the US, the UK, and France.”

„Perhaps it is time for Western medical science to slow down in its quest for the ultimate triumph of rationality and the conquest of nature embodied in the body, for fear that the apotheosis of rationality boomerang will bring back the beast in us all.”  (Emiko Ohnuki-Terney, Michael V. Angrosino, Carl Becker, A. S. Daar, Takeo Funabiki, Marc I. Lorber, “Brain death and Organ Transplantation: Cultural Bases of Medical Technology, pp. 233-254, în Current Anthropology, vol. 35, nr. 3, 1994, p. 233.)

         Din câte știu, creștinii nu au avut până de curând obiecții la moartea cerebrală. Creștinii cred că sufletul pleacă din corp în momentul morții. Eventual, un creștin se poate întreba prin ce metode se poate determina ridicarea sufletului. Și-atunci poate spune că pierderea funcției cerebrale e dovada suficientă că sufletul a plecat. Papa Ioan Paul al II-lea subliniase într-o comunicare în 2000 următorul lucru: nu putem ști exact momentul morții, nu există tehnică științifică sau metodă empirică de a identifica acest moment, dar putem spune că încetarea activității creierului e dovada că organismul omului și-a pierdut „its integrative capacity” (vezi aici) 

Ce cred că a condus la acceptarea creștină a morții cerebrale e chiar această pierdere a integrității (din vreme ce menținerea acesteia e atribuită sufletului). În 2008, Consiliul Președintelui SUA pentru Bioetică (însărcinat să analizeze și să ofere recomandări pe teme de bioetică în noile contexte tehnologice), n-a mai acceptat această „loss of integration” ca explicație pentru moartea cerebrală. Consiliul folosește, din 2008, expresia “mode of being”. De asemenea, acolo nu se mai vorbește despre oameni, ci despre vietăți („living beings”). Documentul la care mă refer spune așa: când o ființă („living being”) nu mai este receptivă la stimuli, nu mai poate acționa asupra lumii ca să-și ia „what it needs” și nu mai e mânată de „basic felt needs”, înseamnă că e într-un „mode of being” care semnalează pierderea definitivă a conștiinței.

         Neurologul de origine olandeză Eelco Wijdicks, specializat în boli incurabile și moarte cerebrală a publicat de curând o interesantă reevaluare a ceea ce decisese în 1968 comitetul de la Harvard sub prezidiul anestezistului Henry Beecher, în favoarea morții cerebrale și implicit a transplantologiei. Wijdicks pune, de fapt, paie pe foc când spune următoarele:

“clearly there were major pressures on transplant surgeons, but I am uncertain after reading the documents whether an alleged agenda of facilitating transplantation through a new construct of death existed. The interviewed members of the committee denied that transplantation was implicit in their deliberations.” (Eelco Wijdicks, „The neurologist and Harvard criteria for brain death”, pp. 970-976, în Neurology, 61(7), 2003, p. 975).

         Citeam de curând un studiu în care grupările pro-life erau acuzate că, dorind ele să confere unei aglomerări de celule (un făt de 2 săptămâni fără inimă sau creier) statut de persoană, fac practic imposibilă orice definire a morții…

Nu putem trage din cele de mai sus o concluzie. Ce e sigur e că de la o comisie medicală poți afla că cineva e mort, de la altul că e viu. De la una că cineva există, de la alta că cineva care încă nu s-a născut nici n-a existat vreodată.

Se poate spune că bioetica (și, extinzând, tanatologia) se ocupă azi cu administrarea „privilegiilor” de limită ale omului, în fața Naturii. Inclusiv cu „privilegiul” de a-ți cere moartea.

4).  Definirea eutanasiei. Distincții utile…pe hârtie

         PAS (physician-assisted suicide) sau sinuciderea asistată nu epuizează toate sensurile eutanasiei. Există eutanasie voluntară (se scoate un aparat din funcțiune, se administrează medicamente în doză letală sau o injecție la cererea sau cu consimțământul pacientului); există, de asemenea, eutanasie involuntară (împotriva dorinței explicite a persoanei); există, în fine, eutanasie non-voluntară (când vizați sunt cei care nu pot cere nimic: bebeluși sau pacienți atinși de demență). După mine, singura distincție cu adevărat utilă e între eutanasia activă (când medicul face efectiv ceva) și eutanasia pasivă (când medicul nu face nimic, doar retrage tratamentul, cu conștiința faptului că retragerea înseamnă moarte).

Pe hârtie, distingem între eutanasie și sinucidere asistată, dar în practică diferențele se șterg: se opresc aparatele, se prescrie o rețetă, se pune un tub sau o mască cu gaz care provoacă moartea…

            E important, de asemenea, să știm din ce motive aleg oamenii eutanasia. Ei pot avea motive fizice (durere insuportabilă, dispnee, incontinență), motive sociale (dependența de ceilalți, imobilitate, izolare) sau motive psiho-existențiale (categorie în care poate intra practic orice: dorința de a-ți controla viața, pierderea capacității de a te angaja în propria viață, nu mai poți face ce-ți place, ți-ai pierdut demnitatea, autonomia, ești nefericit etc).

            Distincțiile de mai sus sunt, și ele, tot pe hârtie. În realitate, motivele sunt amestecate și complexe. Când un pacient este ținut în viață de un tratament invaziv pe care nu doar că nu l-a cerut, ci l-a resimțit tot timpul ca chinuitor, cum vom cataloga retragerea acestuia? E compasiune sau ucidere? Întrebarea rămâne deschisă.

Eutanasia se află, astfel, la confluența dintre viață și moarte, dintre autonomie personală și comandament religios, dintre terapie intensivă și suprimare deliberată, dintre moralitate și imoralitate. Proliferarea eutanasiei reflectă paradoxul lumii de azi, o lume ce caută un echilibru imposibil între compasiune, rațiune și transparență.

În privința transparenței, e bine să fim conștienți de două lucruri: a) dacă medicii ar raporta fiecare eutanasie ca atare, birocrația medicală ar deveni sufocantă; b) forme de eutanasie pasivă au existat dintotdeauna, chiar în societățile tradiționale. Adesea, aceasta se manifesta prin grăbirea procesului morții, cum ar fi refuzul sau lipsa de hidratare și alimentare.

Pe patul de moarte, situația nu e niciodată transparentă…

5). Legalizarea eutanasiei

            N-am reușit întotdeauna să țin pasul cu toate modificările legislative în jurul eutanasiei, poate și pentru că lucrurile sunt într-o continuă schimbare. Totuși, cititorii ar putea găsi interesant să știe unde anume se practică turismul suicidar: în Elveția, Belgia și Olanda, aceste țări fiind cunoscute pentru politicile lor permisive în acest sens. Eutanasia este legală și în alte locuri, cum ar fi Luxemburg, Albania, Uruguay, Australia, Noua Zeelandă și Canada, iar într-o anumită formă, chiar și în Japonia și Franța (în cea din urmă, vorbim despre sedarea profundă până la deces).

În Statele Unite, eutanasia este legalizată doar în câteva state precum California, Colorado, Washington D.C., Hawaii și New Jersey, unde legea permite pacienților să solicite medicamente care să le permită să își pună capăt vieții. La noi, în România, legea drepturilor pacientului din 2003 precizează că intervențiile medicale pot fi oprite cu acordul scris al pacientului, după ce acesta a fost informat detaliat în ce constă consecințele. Însă, cadrul legislativ rămâne destul de ambiguu, ceea ce ridică întrebări în situațiile în care pacienții refuză tratamente medicale „disproporționate”. Aici intervine dificultatea de a stabili ce este rezonabil și ce nu…

Poate că unii dintre cititori își amintesc cazul de eutanasie al lui Andrei Haber, intens mediatizat acum aproximativ 10 ani. Haber a apelat la Clinica Dignitas din Elveția, cunoscută pentru procesul necomplicat și eficient pentru sinucidere asistată. Motivele lui Haber erau psiho-existențiale. Născut dintr-un adulter, cu un tată sus-pus în regimul Dej, pleacă în Israel, e părăsit de soție care-l separă, ulterior, de fiul său, se recăsătorește de vreo două ori, ultima dată cu o ucraineancă dintr-o familie foarte modestă care cere, însă, numaidecât partajul. Omul nostru e amărât peste măsură, se simte ghinionist, depresiv, așa că apelează la Dignitas după ce se asigură că ultima nevastă nu primește nicio lețcaie. Finalmente e incinerat. Din ce îmi amintesc, motivase așa: „să nu mai rămână nicio urmă din mine în această lume în care am venit din greșeală”. Era, deci, supărat pe lume, iar sinuciderea fusese un act de răzbunare. Mie mi se pare că avem de-a face cu ceea ce în psihiatrie se numește sinucidere isterică, deși aceasta este doar o opinie personală. Pe hârtia lui Haber scria depresie. Stările depresive precum cele experimentate de Haber sunt acceptate la Dignitas ca motive pentru eutanasie, cu condiția să se asigure o perioadă de terapie în prealabil.

            6). Concluzii

            Din motivele discutate anterior, cred că eutanasia va continua să rămână o practică de nișă, foarte controversată, cu un mare impact mediatic. Un factor esențial care contribuie la această autolimitare este profilul psihologic și cultural al celor care optează pentru ea. Studiile empirice arată că persoanele predispuse spre acceptarea eutanasiei prezintă o trăsătură numită „openness” — sunt indivizi neconvenționali, curioși, cu o înclinație spre inovație, cu afinități estetice. La această predispoziție se adaugă și o insensibilitate spirituală. Cea mai mică vibrație religioasă tinde să nu favorizeze o atitudine pozitivă față de eutanasie, sugerând, astfel, că eutanasia este adesea o opțiune a celor cu înclinații nihiliste; or aceștia sunt întotdeauna mai puțini decât ar părea…

Un alt aspect care reiese din studiile empirice este că, în general, nu frica de o suferință atroce este cea care conduce cel mai frecvent la cererile de eutanasie, ci frica de umilință și de situații jenante. Eu spun adesea că impulsurile prosociale ale muribunzilor nu trebuie subestimate. Este surprinzător cât de frecvente sunt cererile de eutanasie venite de la muribunzii care se confruntă cu probleme de incontinență! Incontinența, considerată o problemă fizică, poate fi văzută și în aspectele sale sociale, reflectând decalajul dintre identitatea socială și corporalitate: când nu mai ai control asupra funcțiilor corpului, îți vine literalmente să „intri în pământ de rușine”. Teama de inestetic, de respingere socială și de situații umilitoare sunt, deci, motoare puternice în decizia de a solicita injecția letală. Dar aici nu trebuie uitat că îngrijirea paliativă, din ce în ce mai avansată și mai ingenioasă, încearcă să aducă soluții pentru astfel de situații. De reținut, de asemenea, că teama de moarte fizică este adesea mai puțin intensă decât teama de moarte socială, un fapt ce reiese și din preferința pentru eutanasie.

În concluzie, eutanasia voluntară și activă se conturează ca un răspuns la paradigma autodeterminării („self-managed death”). Nu exclud nici posibilitatea ca acest fenomen să includă și o doză de narcisism moral—un mix bizar de lașitate și curaj, poate? De ce spun asta? Vorbeam de curând cu un cercetător care a intervievat peste o sută de doritori să participe la un program de sinucidere asistată la Dignitas. El a observat că mulți dintre ei nu doresc ca partenerii de viață sau apropiații să fie informați despre decizia lor! Discursul tipic a fost: „vreau să trăiesc bine câteva zile, apoi să închei socotelile definitiv. Demn, departe de casă, și în termenii mei.”

Așa că dacă ceva îmi clatină convingerea că eutanasia va rămâne mereu o practică de nișă, este chiar lucrul ăsta: din ce în ce mai mulți oameni recurg la eutanasie din motive psiho-existențiale. Sunt persoane fragile, nefericite, supărate pe viață, care doresc să-și încheie socotelile „în stil elvețian”. Această tendință e reală și ar trebui să ne dea tuturor de gândit.

Mă întreb adesea dacă a înțelege și a controla granițele vieții și morții e într-adevăr unul și același lucru. Adevărata înțelepciune începe acolo unde ființa umană se învoiește să accepte anumite mistere.