Sistemul medical românesc pare din nou atras de o soluție administrativă cu aer de rigoare dar potențial problematică plecând de la presupunerea că acesta va fi constrâns să se „disciplineze” dacă fixăm un prag numeric sever.
În proiectul de criterii pentru încadrarea spitalelor în categoria celor de importanță strategică apar două prevederi care, la prima vedere, par de bun-simț: acestea vizează ca proporția pacienților externați care se reinternează în alt spital sau în același spital, pentru patologie de același tip, în 48 de ore să fie ≤ 0,5%.
Intuiția este facilă: „reîntoarcerea” foarte rapidă ar trăda o externare prematură, o investigație incompletă, o eroare de planificare sau o coordonare deficitară a continuității îngrijirii. Numai că, odată transformat în țintă rigidă, un indicator își schimbă natura: nu mai descrie realitatea, ci o modelează. Iar în sănătate, această modelare poate produce efecte nedorite: îmbunătățirea statisticii concomitent cu degradarea rezultatului clinic.
O rată mare de reinternare în 48 de ore poate semnala, fără îndoială, greșeli și/sau disfuncții ale sistemului. Dar a o converti într-o condiție instituțională de tip „≤0,5%” (cu potențiale consecințe de statut, finanțare, reputație pentru instituția medicală în cauza) introduce un stimulent puternic: nu neapărat acela de a reduce necesitatea reinternării, ci de a reduce reinternările ca eveniment contabilizat. Distincția e esențială.
În SUA, programul federal Hospital Readmissions Reduction Program (HRRP) a introdus penalizări pentru spitalele cu rate mai mari de reinternare la 30 de zile pentru câteva diagnostice, printre care și insuficiența cardiacă. Scopul urmărit era reducerea reinternărilor „evitabile” și îmbunătățirea tranziției spital–ambulatoriu.
Rezultatul aparent după câteva luni de zile: reinternările au scăzut. Rezultatul real și îngrijorător după câțiva ani, la o analiză mai atentă: în insuficiența cardiacă, mai multe analize au indicat o creștere a mortalității post-externare, iar această creștere a fost observată în special la pacienții care nu au fost reinternați. Cu alte cuvinte, ca indicator, reducerea reinternărilor nu exprimă automat o îngrijire medicală mai bună câtă vreme aceasta poate fi obținută printr-un prag mai înalt de internare și prin mutarea îngrijirii în spații care nu „contează” drept reinternare (urgență, observație, ambulatoriu), uneori în detrimentul pacientului.
Aceasta nu este o acuzație morală; este o observație de economie instituțională: atunci când măsori și penalizezi un eveniment, sistemul va învăța să reducă evenimentul. Legea lui Goodhart spune că „atunci când o măsură devine o țintă, aceasta încetează să mai fie o măsură bună”.
Proiectul românesc comprimă și mai mult fereastra: de la 30 de zile la 48 de ore, și coboară pragul la ≤0,5%. Tocmai această combinație (interval foarte scurt + prag extrem de mic) amplifică riscul efectelor adverse. Dacă într-o lună un spital are 199 de pacienți externați cu o anumită patologie atunci este suficient ca 2 pacienți să se reinterneze cu „patologie de același tip” pentru ca acest criteriu să nu mai fie îndeplinit.
Insuficiența cardiacă nu este o patologie episodică, cu rezoluție completă la externare. Este, în mod constitutiv, o stare de echilibru precar. Un pacient poate fi „stabil” în sens clinic la momentul externării și să se destabilizeze rapid în mediul domiciliar din cauza unor factori precum: dieta hipersodată, neaderența, titrarea insuficientă a diureticelor, deteriorarea renală, infecția, aritmiile sau factorii sociali.
Într-un astfel de context, revenirea în 24–48 de ore nu este întotdeauna semnul unui eșec medical; uneori este semnul unei boli severe, care necesită reintervenție promptă. Dacă spitalul este constrâns să mențină reinternările aproape de zero, apar presiuni subtile, dar reale ca:
- pacientul să fie ținut în UPU/CPU sau „observație” prelungită, evitându-se astfel internarea formală;
- internarea să fie amânată „până trec cele 48 de ore”;
- diagnosticul să fie recodificat astfel încât să nu fie bifată „aceeași patologie”;
- în scenariul cel mai grav, pacientul să fie trimis acasă cu un plan insuficient pentru severitatea episodului.
Precedentul american HRRP sugerează că, cel puțin în insuficiența cardiacă, tocmai aceste deplasări ale îngrijirii medicale pot fi corelate cu o mortalitate crescută.
În infarctul miocardic acut, complicațiile timpurii post-externare sunt un fapt: aritmii, insuficiență cardiacă incipientă, tromboză de stent. În primele zile, pragul clinic corect este, adesea, unul prudent: dacă pacientul revine cu simptome alarmante sau măcar suspecte, monitorizarea și internarea nu sunt eșec al tratamentului inițial ci un bun reflex de siguranță. Un indicator care stigmatizează reinternarea precoce poate deplasa decizia spre tolerarea unui grad mai mare de risc.
Toate căile indirecte prin care se va încerca urmărirea rezultatului-țintă al sistemului (reclasificare și codificare defensivă, substituția internării, prelungirea spitalizării inițiale) presupun costuri: paturi blocate, cheltuieli crescute, presiune pe UPU/CPU, date statistice mai puțin curate și o cultură organizațională orientată spre conformare contabilă, nu spre îmbunătățire clinică veritabilă.
Mai mult, o astfel de măsură tinde să lovească disproporționat spitalele care îngrijesc populații vulnerabile (vârstnici, persoane afectate de comorbidități și de sărăcie, cei care au acces insuficient la medicina de familie și ambulatoriu). Fără ajustare de risc și fără întărirea îngrijirii post-externare, pragul devine un instrument care penalizează dificultatea, nu calitatea.
Desigur, reinternarea la 48 de ore poate fi utilă ca semnal de avertizare în cadrul unui audit clinic (deși, pentru acest scop, probabil intervalul de 48 de ore este mai degrabă prea scurt): cazurile pot fi analizate, tiparele identificate, procesele reparate. Dar a o transforma într-un criteriu rigid, cu un prag atât de mic, înseamnă să confunzi scopul cu mijlocul.
Dacă obiectivul real este reducerea reinternărilor fără a compromite siguranța, atunci politica publică ar trebui să investească acolo unde dovezile sunt consecvente: în continuitatea îngrijirii după externare (plan de tratament clar, titrarea rapidă a medicației, educație, follow-up rapid, echipe dedicate insuficienței cardiace, acces facil la ambulatoriu, chiar telemonitorizare selectivă). Aceste măsuri reduc reinternările la modul autentic, adică prin reducerea nevoii de reinternare și nu prin reducerea posibilității de reinternare.
De acord că „odată transformat în țintă rigidă, un indicator nu mai descrie realitatea, ci o modelează”. Atenția la numere face să nu se uite nimeni la efecte. E o eutanasiere precoce a populației prin lipsa de servicii post-externare și accesul dificil la ele. Semne ale unui stat sărac, slab, impotent a opri corupția mare, a colecta taxe și a mari volumul asistenților sociali și medicali de intervenție post-externare. Bătrâni de 80 de ani in Australia sunt vizitați bisăptămânal de persoane de sprijin, copiii pacienților locuiesc la mile distanță. Le mai scutură scorpionii din pantofi, le mai pun rufe la spălat, le iau solnița de pe masă, le comandă consumabile. Nu te poți baza doar pe vecini.