Lucrez activ pe munte, în instruire și ghidare montană, de aproape 30 de ani.
De-a lungul acestor ani, ca ghid sau instructor activ pe întregul mapamond, a trebuit să gestionez direct mai multe evenimente montane, nici unul mortal (din fericire!). De la edemuri pulmonare sau cerebrale la mare altitudine, la fracturi ale membrelor inferioare prin Carpații noștri. Și altele ”near missed”, evenimente care au fost la limită să se transforme în accidente grave.
Am tot discutat și discut despre toate acestea în cadrul cursurilor de pregătire montană din cadrul Școlii Rucksack.
În același timp însă, am avut prieteni sau cunoscuți care și-au pierdut viața pe munte sau au fost implicați în accidente mortale. Doar în acest an (2026), patru prieteni și-au pierdut viața pe munte sau au fost implicați în accidente fatale. Toți au apărut în presă, într-un fel sau altul, cu comentariile de rigoare.
Întotdeauna, un accident mortal pe munte este un eveniment nefericit. Iar acesta afectează direct pe cei apropiați: familia victimei, prietenii apropiați și nu numai.
Cu cât persoana sau persoanele implicate într-un accident montan sunt mai cunoscute în comunitate, cu atât reacțiile din mediul montan românesc și din întreaga societate tind să fie mai intense.
Solidaritatea se manifestă adesea rapid: mulți oameni se mobilizează pentru a oferi sprijin, fie participând la acțiunile de căutare și salvare, fie contribuind financiar pentru a-i ajuta pe partenerii de viață și pe copiii rămași în urmă.
Există însă și reacția opusă. După un eveniment montan, unii aleg să nu își exprime deloc opinia, de teama că orice comentariu ar putea amplifica tensiunile, ar alimenta speculațiile sau ar fi interpretat ca o acuzație la adresa celor implicați.
Regretele, părerile de rău sau opinii despre cum s-ar fi putut face mai bine, pentru a se evita tragedia, sunt emoții, gânduri și reacții care apar întotdeauna după un astfel de eveniment tragic și dureros.
Dar mai apare ceva: arătatul cu degetul, căutarea vinovaților și judecata publică!
JUDECATA PUBLICĂ
Această formă de ”judecată” comunitară există de când este omul pe Pământ.
Aruncarea cu pietre (lapidarea) a fost una dintre cele mai vechi forme de justiție comunitară, cu mult înaintea apariției primelor legi scrise.
Ea a supraviețuit până azi, când am putea-o numi ”webidare”. În epoca internetului nu se mai aruncă cu pietre, ci cu cuvinte și comentarii online.
În cazul accidentelor montane, această ”judecată” este procesul prin care opinia publică, presa, comunitatea montană și utilizatorii rețelelor sociale formulează rapid evaluări morale și atribuiri de vinovăție cu privire la un accident. Cel mai adesea, asta se întâmplă cu mult înainte ca investigația legală – realizată de Procuratură sau cea tehnică – realizată de specialiștii din domeniu montan, să fie finalizată.
Această ”judecată” este o reacție firească a societății la toate evenimentele tragice.
În cazul activităților montane, mai ales, care sunt prea puțin înțelese de societatea românească, după cum am scris într-un material mai vechi intitulat ”Teoria riscului în alpinism”, ”judecata” este influențată de emoții și de informații incomplete sau chiar eronate, furnizate de mass media.
Acest tip de judecată superficială apare deoarece accidentele montane implică aproape întotdeauna întrebări precum:
- Cine este vinovat?
- Accidentul putea fi evitat?
- Deciziile au fost corecte?
- Cine trebuie să răspundă?
În lipsa informațiilor relevante despre respectivul accident, care în prezent nu apar deloc public la finalizarea anchetei oficiale, oamenii tind să completeze golurile prin presupuneri, experiențe personale și valori proprii.
Scriam în ”Teoria riscului în alpinism” că ”În România, majoritatea membrilor societății nu au mers niciodată pe munte, nici măcar la nivel de drumeție, ca să nu mai vorbim de alpinism…Așa că nu au o percepție asupra alpinismului formată prin observații directe, ci exclusiv prin filtrul deformant al mass mediei în goană după senzațional și al filmelor văzute la TV.”
Ceea ce eu numesc ”judecata publică” pe munte – de fapt, are loc online sau în mass media, în afara muntelui! – are câteva caracteristici regăsite în aproape toate cazurile:
- apare foarte rapid, la câteva minute sau ore după accident
- se bazează pe informații incomplete
- este emoțională, iar moartea sau rănirea gravă provoacă reacții intense. Evident, emoțiile reduc obiectivitatea.
- caută un responsabil. Asta deoarece oamenii suportă greu ideea că uneori accidentele rezultă din acumularea mai multor factori fără existența unui singur vinovat
- simplifică realitatea. În locul unei analize complexe apar explicații simple de genul ”ghidul este vinovat”, ”victima a fost inconștientă, ce căuta acolo?”, ”Salvamontul a intervenit prea târziu” sau ”echipamentul era prost”. În realitate, accidentele montane au la bază mai mulți factori declanșatori.
Psihologia explică fenomenul acesta prin mai multe mecanisme, dar nu le detaliez aici.
În urma unui accident montan apar frecvent comentarii precum ”Eu nu aș fi plecat”, ”Era evident”, ”Nu aveau ce căuta acolo”, ”A fost inconștiență”, ”Așa pățești dacă…”.
Aceste afirmații sunt formulate în necunoștință de cauză, fără acces la informații esențiale precum experiența participanților, dinamica grupului, echipamentul utilizat, obiectivele turei sau informațiile reale din teren. Cât de corecte mai pot fi, în aceste condiții?
Evident, toate aceste ”judecăți publice” au consecințe importante atât pentru victime, care sunt stigmatizate, culpabilizate și afectate psihologic, cât și pentru familiile lor, care trăiesc un sentiment de rușine, au o expunere media bruscă și exagerată și cel mai adesea, retrăiesc trauma accidentului.
De asemenea, acestea au consecințe și pentru profesioniștii implicați, ghizi sau instructori, prin afectarea reputației, pierderea încrederii clienților sau presiune profesională.
Nu în ultimul rând, sunt afectate și organizațiile sau cluburi de munte care au organizat respectiva activitate, prin afectarea imaginii, pierderea finanțării sau litigii.
CE REZOLVĂ JUDECATA PUBLICĂ?
Foarte pe scurt – aproape nimic. În nici un caz, nu rezolvă cauzele accidentului.
Ea răspunde mai degrabă la întrebarea ”cine este vinovat?” și nu la întrebarea ”cum a fost posibil să se ajungă aici?”
”Judecata publică” poate îndeplini anumite funcții sociale și psihologice, de care societatea are nevoie, dar problema principală este că aceste funcții nu coincid neapărat cu obiectivul principal al investigației unui accident.
Care este obiectivul major al investigației? Înțelegerea și prevenirea producerii unor evenimente similare în viitor.
Unde ajută această ”justiție” online/publică:
- Reduce incertitudinea.
După un accident grav, oamenii tolerează greu lipsa de explicații. O concluzie rapidă, chiar incompletă, oferă sentimentul că situația a fost înțeleasă.
De exemplu: „Accidentul s-a produs pentru că ghidul a fost imprudent.”
Această explicație este psihologic confortabilă, chiar dacă realitatea este mult mai complexă.
- Reduce anxietatea
Dacă accidentul este atribuit unei greșeli evidente, publicul poate concluziona: „Eu nu aș face acea greșeală, deci sunt în siguranță.”
Aceasta creează o iluzie de control asupra unui mediu montan care rămâne, în esență, necontrolabil.
- Reafirmă normele comunității
Comunitatea transmite ce comportamente consideră acceptabile și ce limite nu ar trebui depășite.
De exemplu: asumarea unor riscuri fără pregătire, ignorarea prognozelor, lipsa echipamentului adecvat. În acest sens, reacția publică poate avea și un rol educativ.
- Oferă un sentiment de dreptate
În accidentele cu victime, familiile și comunitatea simt adesea nevoia ca cineva să fie tras la răspundere, mai ales dacă există indicii de neglijență gravă.
Acest lucru poate fi legitim atunci când există încălcări evidente ale procedurilor, comportamente imprudente sau nerespectarea obligațiilor profesionale. În astfel de situații, răspunderea juridică și profesională este diferită de judecata publică și trebuie stabilită prin investigații și proceduri legale.
Dar dincolo de acestea, principala problemă sau întrebare ”cum a fost posibil să se ajungă aici?” rămâne fără răspuns. Și nu se învață nimic.
TEAMA DE JUDECATA PUBLICĂ
Aceasta este anxietatea generată de anticiparea evaluării negative din partea celorlalți, după un eveniment, o decizie sau un comportament.
În contextul accidentelor montane, ea poate influența semnificativ deciziile luate înainte, în timpul și după evenimentul respectiv.
Pentru un ghid montan, instructor sau salvator (profesioniști pe munte), teama de judecata publică poate lua forme precum:
- teama că va fi considerat incompetent sau acuzat că a pus grupul în pericol;
- teama de reacțiile colegilor din comunitatea montană și de expunerea în presă sau pe rețelele sociale
- teama că un singur accident îi va defini întreaga carieră.
Și participanții la ture pot experimenta această teamă, evitând să povestească despre greșelile făcute, ascunzând incidentele (așa numitele ”near miss”) sau evitând să ceară ajutor, de teamă să nu fie etichetați drept nepregătiți.
Teama de judecată publică poate produce comportamente care afectează siguranța în toate cele trei faze ale unui eveniment.
Înaintea evenimentului montan, teama de judecată la revenirea în civilizație poate duce la continuarea ascensiunii pentru a nu părea slab, refuzul de a întoarce grupul sau asumarea unor riscuri excesive pentru a demonstra competență.
Acest fenomen este cunoscut și ca ”escalation of commitment” (escaladarea angajamentului): tendința de a continua un plan riscant deoarece s-au investit deja timp, resurse sau prestigiu în el.
În timpul desfășurării evenimentului, teama de judecată poate duce la ezitarea de a solicita ajutor, întârzierea apelului către Salvamont sau încercarea de a rezolva singur o situație care depășește resursele disponibile.
După petrecerea evenimentului, aceeași teamă poate duce la omiterea unor informații importante, minimalizarea propriilor erori, refuzul participării la analiza incidentului sau chiar evitarea discuțiilor despre ceea ce s-a întâmplat.
Toate acestea reduc oportunitățile de învățare, unul din puținele aspecte pozitive în urma unui accident grav și respectiv, luarea unor măsuri de prevenție pentru evitarea accidentelor viitoare.
PRINCIPIUL CULTURII JUSTE ÎN ACCIDENTELE MONTANE
”Just Culture” (cu sensul de cultură justă, corectă, echitabilă) este un termen în engleză consacrat internațional, mai ales în activitățile cu risc ridicat precum aviație, transport feroviar, industria nucleară sau în sistemul medical.
Este un concept care, în loc să se focuseze pe simpla învinovățire automată a persoanei direct implicate, încurajează concentrarea asupra factorilor care stau la baza accidentului, dincolo de suprafață.
Din analizele accidentelor de-a lungul anilor, se știe că majoritatea acestora nu sunt pur și simplu rezultatul unei erori comise de o persoană. Ele sunt cauzate de factori multipli, care implică adesea mai multe persoane, niveluri decizionale diferite în cadrul unui club sau chiar și alte organizații sau grupuri. O cultură justă recunoaște acest fapt.
Accidentele, incidentele și erorile pe munte trebuie analizate cu scopul de a învăța și de a preveni repetarea lor, nu de a găsi un vinovat care să fie condamnat public.
Evident, cultura justă nu înseamnă că „nimeni nu este responsabil”. Înseamnă că responsabilitatea este analizată nuanțat, distingând între eroarea umană, asumarea neintenționată a unui risc și comportamentul imprudent sau intenționat periculos.
Dar cei implicați în eveniment trebuie încurajați să împărtășească onest ceea ce au făcut, inclusiv erorile, fără teama că vor fi acuzați.
UN EXEMPLU DE ACCIDENT
Să luăm, ca exemplu, ultimul eveniment montan care a intrat în atenția mass mediei: cei patru alpiniști care au căzut în abruptul Caraimanului din Bucegi, pe 11 iulie 2026.
În recentul comunicat public al Parchetului de pe lângă Tribunalul Prahova (5 august 2026), cu privire la stadiul cercetărilor făcute în acest caz, sunt prezentate câteva greșeli făcute de instructorul grupului:
- nu a realizat o planificare și evaluare corespunzătoare a traseului și a riscurilor schimbând, în timpul deplasării, traseul montan ales inițial
- nu cunoștea noul traseu și nu a avea asupra sa echipament tehnic necesar parcurgerii în siguranță a noului traseu ales
- nu a ținut cont de lipsa pregătirii tehnice și a experienței cursanților și de starea fizică și psihică a acestora.
După acest lanț de erori (nu una, ci mai multe!), se precizează în continuare că ”Toate acestea au culminat cu amenajarea deficitară… a unui punct de regrupare, pe o brână expusă, foarte îngustă și scurtă, deasupra unei căderi libere de peste 15 m, ce a presupus asigurarea inculpatului și a celor trei cursanți într-un singur punct de ancorare, respectiv într-un piton găsit în stâncă și verificat superficial, urmată de efectuarea, de către inculpat, în jurul orei 14:30, a tehnicii de coborâre asistată/lansată… în timpul căreia pitonul a ieșit din fisura în care era bătut, determinând precipitarea de la o înălțime de aproximativ 15 m atât a lui I.I.B. și a inculpatului cât și a celorlalți doi participanți, M.I. și I.S., angrenați, de asemenea, în căderea generată de cedarea punctului unic și comun de ancorare.”
Mai pe scurt: punctul culminant al șirului de greșeli îl reprezintă ancorarea întregului grup într-un singur punct (piton) care a cedat atunci când prima persoană din grup a fost lăsată la vale.
Aceasta este o greșeală elementară, pe care înveți să nu o faci la orice curs de începători și despre care se discută pe larg în orice manual de alpinism. Și sunt convins că și instructorul respectiv știa acest lucru. Dar totuși a făcut-o.
În loc să-l acuzăm de incompetență și neglijență, cum s-ar face într-o judecată publică superficială, poate ar fi mai bine să privim mai în detaliu la cultura de munte de la noi. Așa s-ar face într-o cultură justă, echitabilă.
De ce a luat decizia respectivă?
Cei care facem cățărare și alpinism în România, dacă este să fim onești și corecți, trebuie să recunoaștem că la noi este tolerată coborârea pe coarda prinsă într-un singur punct. Este o decizie individuală, evident, despre care se știe că nu este bine, dar mulți o fac, ”merge și așa”, mai ales dacă este vorba de coborâri relativ scurte, ca în cazul discutat.
În Carpații noștri există numeroase puncte de rapel (coborâre pe coardă) folosite frecvent, echipate cu un singur punct fix, amenajate de diferitele generații de alpiniști români.
Ba mai mult decât atât! Pe potecile de drumeție montană existente azi, există multe balustrade fixe, mâini curente din cablu sau lanț metalic, montate ca sprijin în pasaje expuse de cei care întrețin potecile respective, prinse într-un singur punct fix, la capătul superior.
Dacă acesta cedează în sarcină, cel mai probabil toți cei prinși de balustrada respectivă vor cădea în gol. Din fericire, acest lucru nu s-a întâmplat, încă!
Întorcându-ne la cazul analizat aici, din abruptul nordic al Caraimanului, ce putem citi dintr-o descriere online a zonei în care a avut loc accidentul: ”Înainte de trecerea expusă de la Albișoara Brânei găsim un piton lamă argintiu (cu cordelină roșie, înlocuită în 09.2024). De acolo eventual se poate da un rapel în firul albișoarei, de circa 7-8 m…”.
Este vorba exact de pitonul care a cedat cu cei patru, în care se sugerează că ar fi potrivit pentru rapel. Pentru că și alții l-au folosit ca atare!
Așadar, dacă analizăm puțin mai în detaliu de ce s-a luat decizia coborârii într-un singur piton (și nu ne focusăm pe cine este vinovat!), constatăm că instructorul respectiv a făcut, de fapt, ceea ce se face frecvent prin munții noștri și este chiar sugerat, în descrierile existente.
Așa se obișnuiește la noi, chiar dacă este incorect tehnic și periculos!
”JUST CULTURE” ÎN ALTE ȚĂRI…
În vestul Europei, conceptul ”just culture” este mai mult sau mai puțin implementat și consolidat, în funcție de țări.
Țările nordice, Olanda și Anglia sunt printre cele cu o experiență consolidată în managementul siguranței. În aceste țări, eroarea umană este considerată inevitabilă iar procedura de lucru în diferitele domenii economice este proiectată astfel încât o eroare umană să nu ducă automat la un accident.
Un principiu foarte important în aceste țări este diferențierea între ”eroare neintenționată”, ”comportament riscant” și ”comportament imprudent/deliberat”. Abia la ultima apare sancționarea!
Și Statele Unite au o experiență bună în ”just culture”. Legat de turismul și sporturile montane, American Alpine Club publică anual un raport detaliat al accidentelor, cu analize și statistici detaliate. Specific acestei țări însă, este combinația dintre cultura juridică și cea litigioasă, amândouă puternice.
… ȘI ÎN ROMÂNIA
În acest moment, conceptul ”just culture” în țara noastră este aproape inexistent.
Din fericire, există câteva domenii și la noi – precum aviația, unde ”just culture” a fost recent implementat oficial.
În articolul 42 din Ordinul 695/ 4 iulie 2025 privind aprobarea Programului național de siguranță în aviația civilă, există câteva paragrafe care abordează exact acest concept.
Aici se separă investigația făcută pentru siguranță, de profesioniștii din domeniu, de stabilirea vinovăției juridice, iar AIAS – Autoritatea de Investigații și Analiză pentru Siguranța Aviației Civile investighează incidentele și accidentele din aviația civilă.
Dar situația din aviația românească este o excepție fericită și nu regula.
Acest lucru este cauzat de cultura împământenită la noi, la diferența dintre ”procedura” existentă pe hârtie ”ca să fie, căci așa se cere” și ceea ce se întâmplă în realitate, între oameni.
În societatea românească, între indivizi, încă există puternic înrădăcinată cultura blamării, a învinovățirii.
În multe domenii, nu doar în accidentele montane, există o combinație între personalizarea erorii și căutarea rapidă a unui vinovat. Oamenii confundă eroarea cu incompetența și rezultatul prost cu decizia proastă.
Pe munte situația nu este deloc diferită de restul societății. În cazul unui accident, comunitatea de munte, total imatură, trece rapid de la ”Ce s-a întâmplat?” la ”Cine este vinovat?” urmat apoi de ”Cum a fost posibil așa ceva?!”. Adică opusul conceptului ”just culture”.
În sporturile de munte și turismul montan general din țara noastră, nu există o organizație care să le gestioneze la nivel național și respectiv, să fie capabilă să creeze un organism specializat de analiză a accidentelor similar AIAS-ului din aviația civilă.
Care sunt entitățile oficiale și recunoscute în România legate de munte?
Salvamontul. Este parte din MAI și se ocupă de salvările montane, fiind echivalentul SMURD-ului pe munte.
Federația de Alpinism. FRAE este subordonată Ministerul Sporturilor, parte din COSR și se ocupă exclusiv de sporturile competițional – cățărarea sportivă, probă olimpică și schi – alpinismul.
Diferitele cluburi și ong-uri din țară. Ele sunt mici, regionale și fără nici un impact real la nivel național.
Practic, grosul activităților montane din Carpații noștri (drumeția montană, alpinismul, schiul de tură, cățărarea non competițională practicată de mii de amatori pe pereții de stâncă din diferite locuri), nu au nici un reprezentate național. O parte din activități sunt sub ministerul sau autoritatea de turism – în funcție de guvern, dar funcționarii nu le înțeleg și nici nu le reprezintă oficial, la modul serios.
Practic, în acest moment nu există un for național care să gestioneze activitățile montane turistice și sportive non competiționale în cadrul căruia s-ar putea forma, eventual, o entitate specială care să analizeze accidentele montane.
FĂRĂ VINOVAȚI?
Nu. ”Just Culture” nu înseamnă „fără vinovați” și nici „fără responsabilitate”, cum poate ar înțelege unii dintre noi.
Cultura justă înseamnă că responsabilitatea este atribuită în mod echitabil, proporțional cu comportamentul și contextul, nu automat doar pentru că cineva a fost implicat într-un incident
Acest concept ”Just Culture” nu elimină vina, ci elimină atribuirea automată și nedreaptă a vinei.
Dacă a avut loc un accident, în loc să căutăm și să găsim persoana vinovată, încercăm mai întâi să înțelegem ce s-a întâmplat, analizăm comportamentul, contextul și sistemul și abia apoi stabilim dacă și ce responsabilitate individuală există.
CONCLUZII
În alpinism și activitățile montane în general, o mare parte din deciziile importante sunt luate în condiții de incertitudine, cu informații incomplete, în condiții meteorologice variabile și sub presiunea timpului și a oboselii, într-un teren complex. Iar deciziile luate în aceste condiții, pot avea consecințe potențial foarte grave.
Prin urmare, rezultatul nu este un indicator suficient pentru calitatea deciziei.
Un ghid sau instructor poate lua o decizie perfect rezonabilă și totuși să aibă loc un accident. Și invers: poate lua o decizie foarte proastă și, prin noroc, să nu se întâmple nimic.
Pe munte, principiul culturii juste, echitabile, este o abordare prin care accidentele, incidentele și erorile sunt analizate cu scopul de a învăța și de a preveni repetarea lor, nu de a găsi un vinovat care să fie țapul ispășitor, acuzat și arătat cu degetul public.
O cultură justă, echitabilă, pornește de la câteva idei fundamentale:
- oamenii competenți pot face greșeli;
- majoritatea evenimentelor au cauze multiple, nu o singură cauză;
- raportarea sinceră a incidentelor este esențială pentru siguranța tuturor;
- comportamentul intenționat periculos sau iresponsabil trebuie diferențiat de eroarea umană.
Nu toate greșelile trebuie tratate la fel.
În comunitatea montană, adoptarea unei culturi juste favorizează raportarea evenimentelor, schimbul sincer de experiențe trăite și analiza obiectivă a accidentelor. Ea permite experților din domeniu, celor cu experiență mare și complexă, să analizeze și să modifice lucrurile în viitor.
Rezultatul este o comunitate care învață din greșeli și își îmbunătățește practicile de siguranță, în loc să descurajeze transparența prin condamnare publică.
Consider că acest concept „just culture” nu poate fi aplicat în întregime in cazul alpinismului montan de cățărare, escaladare pante abrupte.
Nu cunosc faptul dacă Alpinismul este inclus in categoria sporturi
Ca sport alpinismul trebuie coordonat de un antrenor, instructor care a urmat cursuri teoretice specifice care includ multe alte aspecte legate de cursanți și etapele obligatorii prin care aceștia trebuie să treacă până in stadiul abordării antrenamentelor cu grad înalt de dificultate.
În primul și in primul rând trebuie avută in vedere condiția fizică a cursanților.
Poate că toți cursanții pot apare ca fiind cu o constituție fizică atletică dar fără capacitate antrenată pentru un efort fizic îndelungat.
In alpinismul de escaladare vorbim de forța musculară de tracțiune a mâinilor dar și in picioare trebuie să ai la fel de multă forță.
In sport totul se face graduat cu antrenamente fizice și elemente teoretice științifice. Nimeni nu este pus ca din prima zi să facă 100 de flotări și abdomene pentru că apare fenomenul oboselii, febrei musculare care generează anxietatea, dispariția concentrării, renunțarea, …
Este drept, durerea febrei musculare apare la câteva ore de la efortul fizic greu, numai că blocarea calciului in interiorul celulelor musculare se produce deja in timpul depunerii efortului fizic al celor neantrenați a face față eforturilor fizice pe termen lung.
Calciul nu este numai un component de bază al structurii osoase.
Calciul este un element chimic VITAL în activitatea cerebrală, ajută la transmiterea impulsurilor între neuroni, un element chimic vital in procesul de învățare, memorare, reglează eliberarea de neurotransmițători, intervine în contracție a vaselor de sânge din creier.
Conceptul „just culture” nu poate fi aplicat decât in situații extreme, cu timpi scurți de judecată.
Antrenamentele fizice și intelectuale se fac însă cu aport de calciu nu cu lipsă de calciu.
„instructorul respectiv a făcut, de fapt, ceea ce se face frecvent prin munții noștri și este chiar sugerat”.
Halal instructor, halal instructaj, halal ce se face frecvent.
„Un ghid sau instructor poate lua o decizie perfect rezonabilă și totuși să aibă loc un accident”. Decizia NU a fost deloc perfect rezonabilă, sau luată în condiții extreme. S-a complăcut sa nu bata un piton/spit, din lene.
Nu mai luați apărarea conducerii C.A.R… a greșit semizeul care cerea bani pentru a-i instrui
PITON SAU SPIT?
De la un articol tehnic, scris de cineva cu experiență, mă așteptam ca, în partea despre piton, să fie folosită o poză cu un piton, nu cu un spit, fiindcă felul în care e inserată poza cu spitul în text poate crea impresia falsă că în poză ar fi un piton.
Mă așteptam și ca, atunci când se discută despre obiceiul riscant de a face amaraj într-un singur punct/ancoră, să se specifice clar dacă referirea e la ancoră chimică, spit sau piton și să fie prezentate în detaliu diferențele dintre ele, mai ales în ceea ce privește rezistența în timp și, implicit, siguranța.
E o diferență mare între o lamă bătută cu ciocanul într-o fisură și un șurub conexpand înfiletat într-o gaură dată cu bormașina în stâncă.
Un alt detaliu la care mă așteptam e legat de utilitatea și modul de utilizare a unei mâini curente (lanț, cablu,etc), prezentată de asemenea prin fotografie în text, fiindcă nu are nicio legătură, din cunoștințele mele, cu un punct de rapel.
Autorul spune:
„Ce rezolva judecata publica ? Foarte pe scurt – aproape nimic. În nici un caz, nu rezolvă cauzele accidentului. Ea răspunde mai degrabă la întrebarea ”cine este vinovat?” și nu la întrebarea ”cum a fost posibil să se ajungă aici?” Care este obiectivul major al investigației? Înțelegerea și prevenirea producerii unor evenimente similare în viitor.”
Comunitatea montana exact la intrebarea asta cauta un raspuns = ”cum a fost posibil să se ajungă aici?” Nu cautam vinovatul, ci vrem sa intelegem cum un ghid montan a putut lua astfel de decizii.
Prezint mai jos un citat care apartine altui ghid SGLM:
„Ghidul montan este informat în privința prognozei meteorologice, a stratului de zăpadă și a buletinului nivologic, precum și în privința stării generale a traseului. Ghidul montan decide echipamentul minim necesar pentru tura propusă. El se asigură că turiștii sunt echipați adecvat. Ghidul montan evaluează nivelul de experiență al turiștilor și abilitățile acestora și le privește în funcție de obiectivele turei propuse. El trebuie să aleagă acele ture montane în care turistul, cu experiența sa actuală, se poate simți în largul său. Alegerea unei ture conforme cu experiența și abilitățile clientului înseamnă siguranță.”
https://andrei-badea.com/2019/06/atributii-ghid-montan/
Cum se aliniaza deciziile luate de ghidul implicat in tragedia de pe Albisoara Branei (Danut Nicolae) cu imperativele meseriei de ghid montan ?
Reclama e sufletul comerțului cu servicii.
Ce se scrie despre ce ar trebui să facă un ghid înainte de tură este așa, teoretic, de PR, dă bine, reiese că un ghid este un profesionist uns cu toate alifiile, are toți așii în mânecă, își face temele.
„Ghidul montan este informat în privința prognozei meteorologice, a stratului de zăpadă și a buletinului nivologic, precum și în privința stării generale a traseului.”
După 3 săptămâni de la accident încă mai era zăpadă destulă pe valea Albă și necesita colțari. Tura parcă era de inițiere în scrambling, care nu presupune colțari și piolet sau rimaye.
Cât de informat era cu stratul de zăpadă?
Starea generală a celuilalt traseu ales era necorespunzătoare. Plouase repetat în ultima săptămână, săritorile nu aveau cum să fie uscate, fiind vorba de un versant nordic.
Cum e în iulie pe Albișoare: „Urmatorul obstacol, o saritoare ingusta si umeda cu regulamentarul bolovan incastrat deasupra, il ocolim urcand in dreapta un scoc de piatra si apoi revenim in fir pe un braneag inierbat. A fost singurul obstacol ocolit, trecerea era evidenta iar peretii plini de apa.”
https://www.carpati.org/jurnal/albisoara_strungii/2736/
Albișoara la care se referă link-ul s-a parcurs în același an în septembrie solitar la vedere fără ocoliri de alt amator, stânca fiind uscată.
Cât de informat era cu privire la starea generală a traseului? Cât de pregătit era pentru o retragere destul de probabilă în acele condiții?
„El trebuie să aleagă acele ture montane în care turistul, cu experiența sa actuală, se poate simți în largul său. Alegerea unei ture conforme cu experiența și abilitățile clientului înseamnă siguranță.”
Ce se mai aude din teren? Clientul alege să bifeze un traseu de cățărare în care ghidul nu a mai fost, doar a citit la alții. Nu-i zice nu (din asta trăiește). La fața locului este nasol (friabil, murdar etc.) și se retrag, pentru client – siguranță și în largul său – alegeri in situ, nu ante factum.
Altă situație este când ajung la un pasaj care nu-l face pe ghid să se simtă în largul lui, de data asta, așa că propune el întoarcerea. Clientul îi arată cum se face și trece pasajul…
Autorul spune:
„Înaintea evenimentului montan, teama de judecată la revenirea în civilizație poate duce la continuarea ascensiunii pentru a nu părea slab, refuzul de a întoarce grupul sau asumarea unor riscuri excesive pentru a demonstra competență.
Acest fenomen este cunoscut și ca ”escalation of commitment” (escaladarea angajamentului): tendința de a continua un plan riscant deoarece s-au investit deja timp, resurse sau prestigiu în el.
În timpul desfășurării evenimentului, teama de judecată poate duce la ezitarea de a solicita ajutor, întârzierea apelului către Salvamont sau încercarea de a rezolva singur o situație care depășește resursele disponibile.
După petrecerea evenimentului, aceeași teamă poate duce la omiterea unor informații importante, minimalizarea propriilor erori, refuzul participării la analiza incidentului sau chiar evitarea discuțiilor despre ceea ce s-a întâmplat.”
Asta e o analiza pertinenta si pare sa descrie in detaliu deciziile si actiunile lui Danut. Oare teama de judecata l-a facut sa se comporte asa si sa bifeze toate aspectele enumerate mai sus ?!
Autorul spune:
„Din analizele accidentelor de-a lungul anilor, se știe că majoritatea acestora nu sunt pur și simplu rezultatul unei erori comise de o persoană. Ele sunt cauzate de factori multipli, care implică adesea mai multe persoane, niveluri decizionale diferite în cadrul unui club sau chiar și alte organizații sau grupuri. O cultură justă recunoaște acest fapt.”
Il recunoaste atunci cand exista. Dar in cazul de fata nu exista factori multipli. Un singur om a luat decizii (gresite), care au culminat cu o tragedie. De ce sa complicam lucrurile (folosind „just culture”), cand premizele ei nu se aplica in cazul de fata ?
Autorul spune:
„Evident, cultura justă nu înseamnă că „nimeni nu este responsabil”. Înseamnă că responsabilitatea este analizată nuanțat, distingând între eroarea umană, asumarea neintenționată a unui risc și comportamentul imprudent sau intenționat periculos.”
Dar un cumul de decizii gresite cum ar trebui tratat ? Este eroare umana, eroare umana cu repetitie sau comportament imprudent ?
Dar decizia de a schimba planul initial (urcare pe valea Alba) cu urcare pe A. Branei la ce categorie intra ? In momentul in care unii participanti au protestat (se pare ca si Antonia, pt ca era foarte atenta la siguranta ei), ghidul si-a impus autoritatea de ghid pt a-i baga pe A. Branei. Asta ce fel de comportamet este ? Autoritatea de ghid se foloseste in situatii extreme, atunci cand ghidul trebuie sa gaseasca rapid solutii pentru a salva turistul/grupul si nu are timp sa dezbata/explice de ce ia unele decizii. Autoritatea de ghid se foloseste pentru a salva viata cuiva, nu pentru a o pierde prin expunerea persoanei la un risc mult mai mare decat poate accepta. Eu cred ca acela este momentul care a decis totul. Au intrat pe teren periculos fara echipament adecvat. Nu aveau ce cauta acolo. Faptul ca pitonul a iesit este punctul culminant al tragediei. Dar ceasul incepuse deja sa ticaie in momentul in care Danut si-a impus autoritatea de ghid.
Autorul spune:
„În loc să-l acuzăm de incompetență și neglijență, cum s-ar face într-o judecată publică superficială, poate ar fi mai bine să privim mai în detaliu la cultura de munte de la noi. Așa s-ar face într-o cultură justă, echitabilă. (…)
Cei care facem cățărare și alpinism în România, dacă este să fim onești și corecți, trebuie să recunoaștem că la noi este tolerată coborârea pe coarda prinsă într-un singur punct.”
Deci justifici decizia gresita a unui ghid/instructor prin faptul ca unii alpinisti individuali fac rapel intr-un singur punct de asigurare ? Ce legatura are una cu alta ? Ca si ghid trebuie sa aplici procedurile. Si mai ales sa ai grija permanent de siguranta turistilor. Nu conteaza ce faceai tu daca erai de unul singur. Daca iesea pitonul, crapai si asta e. Ti-ai asumat riscul. Dar daca esti cu 3 oameni pe mana, nu ai voie sa gandesti ca un alpinist individual, ci ca ghid.
Autorul spune:
„Așadar, dacă analizăm puțin mai în detaliu de ce s-a luat decizia coborârii într-un singur piton (…), constatăm că instructorul respectiv a făcut, de fapt, ceea ce se face frecvent prin munții noștri și este chiar sugerat, în descrierile existente.”
Serios ? Pasam responsabilitatea unei actiuni de la individul care a luat decizia (desi era ghid si trebuia sa se comporte ca un profesionist) catre cultura „generala” de a face rapel intr-un singur punct de asigurare. Nu doar ca ghidul trebuia sa isi foloseasca cunostintele de ghid, ca de-asta era platit, dar mi se pare o generalizare grava a unui fapt care este mai degraba exceptia si nu regula. Cred ca sunt foarte putini cei care procedeaza asa. De ce sa generalizam ? Ca sa-i gasim lui Danut o scuza ? Din nou o diluare/diminuare a gravitatii deciziei si implicit a vinovatiei.
Autorul spune:
„Întorcându-ne la cazul analizat aici, din abruptul nordic al Caraimanului, ce putem citi dintr-o descriere online a zonei în care a avut loc accidentul: ”Înainte de trecerea expusă de la Albișoara Brânei găsim un piton lamă argintiu (cu cordelină roșie, înlocuită în 09.2024). De acolo eventual se poate da un rapel în firul albișoarei, de circa 7-8 m…”. ”
Ar fi frumos sa ne dea autorul si sursa. Oricum, Danut sigur nu a intrat pe net in momentul acela sa vada ce se zice despre pitonul cu cordelina rosie. Deci nu poti lega decizia lui de faptul ca scrie asta pe internet.
Autorul spune:
„Este vorba exact de pitonul care a cedat cu cei patru, în care se sugerează că ar fi potrivit pentru rapel. Pentru că și alții l-au folosit ca atare!”
Poate ca cel care a scris asta a folosit pitonul in 2024. Intre timp inghetul si dezghetul si-au facut treaba, asa ca nu poti lua de bun acum ce a fost bun atunci. Iarasi nu e o scuza ca cineva l-a folosit la rapel cu mult timp in urma. Este evident ca pitoanele vechi nu sunt de incredere. Trebuiesc verificate, batute mai bine, legate de un al doilea punct de ancorare.
In concluzie: in nici un caz nu putem justifica deciziile ghidului pe baza a ce este uneori acceptat printre alpinisti. Ghidul trebuie sa respecte cele mai bune proceduri in domeniu si nu pe cele mai proaste/dubioase sau riscante. Asta poate sa o faca orice novice, care a invatat sa faca rapel de pe youtube.
Articolul pornește de la un concept legitim , Just Culture, adică evitarea vânătorii simpliste de vinovați și analiza întregului sistem, dar îl aplică incomplet și într-un mod care tinde să dilueze responsabilitatea instructorului, deși chiar faptele prezentate indică o succesiune de decizii tehnice grave.
Problema centrală este că articolul se concentrează prea mult pe ultima verigă, pitonul care a cedat, și insuficient pe lanțul de decizii care a dus grupul în situația în care cedarea acelui piton putea ucide oameni.
Principalele probleme sunt:
Confuzia dintre hazard și eroare de management al riscului. Faptul că un piton vechi poate ceda este hazard montan. Faptul că întregul grup ajunge dependent de acel unic piton este o decizie tehnică. Dacă un sistem de siguranță are un singur punct de cedare, nu mai poți explica accidentul în principal prin „imprevizibilitatea muntelui”.
Minimalizarea caracterului elementar al greșelii. Chiar autorul admite că ancorarea grupului într-un singur punct este o „greșeală elementară”. Dacă este elementară, devine greu de susținut apoi că trebuie relativizată prin faptul că „la noi se mai practică”.
Afirmația vagă că în România „se tolerează” coborârea dintr-un singur punct. Cine o tolerează? CAR? SGLM? ghizii profesioniști? Salvamont? manualele de instruire? Sau doar unii alpiniști care își asumă personal acest risc? Existența unei practici nu o transformă automat într-un standard profesional acceptabil.
Confuzia dintre alpinism autonom și instruirea unor începători. Un alpinist experimentat poate decide pentru sine să accepte un rapel dintr-un singur punct. Un instructor care conduce cursanți începători are o obligație de siguranță mult mai mare. Riscul nu mai este asumat în mod egal de toată lumea.
Ilustrația cu ancora mecanică/spitul este nepotrivită. Un spit modern corect instalat și un piton vechi găsit într-o fisură nu sunt echivalente ca predictibilitate și fiabilitate. Imaginea atenuează vizual tocmai diferența tehnică importantă în cazul accidentului.
Conflictul de interese este insuficient transparentizat. Marian Anghel este fondator și fost conducător SGLM, iar Dănuț Nicolae era colegul său și vicepreședinte în aceeași organizație. Asta nu invalidează argumentele, dar cititorul trebuie să știe că nu este vorba despre analiza unui observator complet exterior.
Dar cea mai mare problemă este ceea ce articolul nu investighează, deși tocmai acestea ar fi întrebările unei analize Just Culture autentice.
Nu explică suficient:
De ce a fost schimbat traseul? Obiectivul inițial era Valea Albă. Dacă acolo condițiile de zăpadă sau gheață făceau activitatea nepotrivită, de ce nu s-a oprit cursul sau nu s-a ales un obiectiv evident mai sigur?
Ce presiune exista pentru continuarea activității? Nu putem afirma că motivul a fost financiar, dar într-o analiză sistemică trebuie întrebat dacă anularea zilei ar fi produs pierderi financiare, rambursări, nemulțumirea clienților sau o presiune psihologică de a „livra” cursul. Asta este exact genul de factor organizațional pe care Just Culture ar trebui să-l caute.
De ce a fost aleasă Albișoara Brânei? Dacă era mai dificilă și instructorul nu o cunoștea suficient, alegerea ad-hoc a acestui traseu pentru începători este ea însăși o decizie majoră care trebuie explicată.
Cum au fost evaluați cursanții? Instructorul îi văzuse înainte și trebuia să știe nivelul lor. Pe ce criterii s-a decis că erau capabili pentru Albișoara Brânei?
De ce nu au terminat traseul? Aici este o întrebare crucială și aproape absentă. De ce s-au retras? Traseul s-a dovedit prea greu pentru cursanți? Ritmul era prea lent? Cineva s-a blocat? Instructorul nu cunoștea continuarea? Au greșit traseul? A devenit retragerea singura variantă?
Dacă retragerea a fost impusă de faptul că grupul nu putea continua în siguranță, atunci aceasta ar putea indica faptul că alegerea traseului fusese deja nepotrivită.
Exista un plan de retragere? Pentru un instructor cu începători, alegerea unui traseu trebuie să includă și cunoașterea variantelor de abandon. Dacă ajungi să improvizezi o retragere într-un loc în care nu poți construi o regrupare sigură, problema începe cu mult înainte de piton.
De ce nu exista echipamentul necesar pentru redundanță? Dacă instructorul nu avea pitoane suplimentare și ciocan trebuie întrebat dacă echipamentul era adecvat traseului alternativ ales.
Privit astfel, accidentul nu este „un piton care, imprevizibil, a ieșit”. Este posibil să avem un lanț de tipul:
condiții nefavorabile pe Valea Albă → decizia de a continua activitatea → alegerea ad-hoc a unui traseu mai dificil → cursanți începători → instructor care nu cunoaște suficient traseul → echipament insuficient pentru improvizarea unei retrageri → imposibilitatea continuării → retragere → regrupare într-un singur piton vechi → întregul grup dependent de acel punct → cedarea pitonului → accidentul fatal.
În această succesiune, pitonul este numai ultima verigă.
Iar paradoxul articolului este tocmai acesta: invocă Just Culture pentru a spune că trebuie să analizăm sistemul și contextul, dar apoi nu urmărește sistematic contextul până la capăt. Nu cercetează suficient deciziile de dinaintea accidentului, criteriile organizaționale, selecția traseului, evaluarea cursanților, presiunile pentru continuarea cursului și planificarea retragerii.
Vorbarie multa, o adevarata pledoarie a avocatului aparari, adica a ghidului.
Cine este vinovat?
GHIDUL
Accidentul putea fi evitat?
DA
Deciziile au fost corecte?
NU
Cine trebuie să răspundă?
GHIDUL
„Un ghid sau instructor poate lua o decizie perfect rezonabilă și totuși să aibă loc un accident. Și invers: poate lua o decizie foarte proastă și, prin noroc, să nu se întâmple nimic.”
Perfect adevarat. Doar ca , daca e accident doar se cauta vinovatul…iar daca nu e accident se zambeste usurat si se baga sub pres…
Pe hulitul FB nu am vazut la nimeni (dar absolut la nimeni) ANALIZE DE CAZ (cu accident sau mai ales FARA acident) din care sa INVATAM ceva APLICAT!….nici la foruri oficiale/oficioase (FRAE,CAR,Salvamont…) nici la tot felul de asociatii de ghizi montani (sau ghidusi de foc de tabara)…
Doar un exemplu : vad o puzderie de ghidusi de Via Ferrata care duc copii sub 40 de kg cu echipament uzual (de adult)…BANUL SA IASA….cat am putut le-am spus ca nu e bine si ca NU COPIII trebuie sa suporte prostia si hameseala lor…LINISTE SI BEZNA…
Cred ca articolul nu isi propune sa reprezinte o analiza Just Culture a cazului din Albisoara Braului, ci doar il foloseste ca exemplu, subliniind ca o analiza de genul este imposibila pana in momentul in care sunt disponibile informatii complete. CAR nu poate face acest lucru pana la finalizarea anchetei (atentie, ancheta nu proces, in momentul in care dosarul e la judecatorie, actiunile intreprinse de club pentru a afla ce s-a intamplat nu mai pot fi interpretate drept incercare de a interfera cu colectia de probe). De altfel, nici cluburi alpine mai de renume nu au un timp de raspuns mai rapid, analizele de caz publicate de American Alpine Club in materialele lor (Accidents in North American Climbing, publicat anual, sau The Prescription, publicat lunar) referindu-se, de obicei, la accidente vechi de peste un an. Ca sa dau un exemplu punctual, un accident oarecum similar cu acesta a avut loc in mai 2025 in Washington (https://wms.org/magazine/magazine/1553/Three-Dead-Climbing-Accident/default.aspx ), dar nici ANAC-ul din 2025 (publicat in octombrie) nici vreo editie lunara a The Prescription nu au mentionat nimic pe subiect, analiza de caz fiind programata pentru editia din octombrie 2026 a ANAC-ului. Uneori, chiar trebuie intai sa lasam procurorii sa isi faca treaba.
Despre caz in sine nu o sa ma pronunt nici pe persoana fizica. Cum subliniaza Adrian, intrebarile esentiale sunt cu totul altele decat „de ce au stat 4 oameni intr-un piton”, si la ele nu pot raspunde momentan decat procurorii, care au cu totul alt rol decat analiza de accident intr-o societate sanatoasa. Ce as dori sa mentionez pe subiectul toata echipa in statie intr-un punct e experienta personala. Practic alpinismul de 5 ani; in Romania am cam 100 trasee diferite parcurse in teren alpin ( https://www.thecrag.com/en/climbing/romania/routes/with-gear-style/alpine/climbed-by/ruxandra/?sortby=at,desc , eliminand aici traseele din afara tarii si traseele inregistrate drept catarare sau catarare de iarna pe site-ul respectiv). Parcurgerile acestea au fost efectuate cu o mare varietate de parteneri, atat ghizi (SGLM, non-SGLM sau chiar anti-SGLM) cat si non-ghizi. Dintre acestia, am intalnit doar 2 persoane care aplicau coerent si consistent tehnici moderne de minimizare a riscului in cazul asigurarilor intr-un punct frecvent intalnite in alpinul romanesc (Last person at risk protocol de exemplu). Niciunul ghid, si parteneri vechi de coarda deci nu-s cazuri independente. In rest, altitudinea fata de asigurarile intr-un punct intalnite sau construite in teren intalnita la persoanele care parcurg frecvent acest tip de teren, mai ales pe altceva decat „trade routes” poate fi sumarizata ca „dublam punctul daca nu lasam material, daca avem mari dubii despre rezistenta acestuia sau daca am plecat chititi de acasa cu extra echipament de lasat in pereti, si altfel il folosim asa cum este”. Dubiile despre rezistenta punctului ameliorandu-se cu un amestec de testare nondistructiva in situ (tras de punct, ciocanit cu cate o piatra) si credinta (se tot da jos lumea din asta, imi place cum arata pitonul, e ancora manufacturata batuta acum 20 de ani in roca sedimentara dar totusi ancora). Cum zice Ovidiu Jelea la https://www.facebook.com/story.php?story_fbid=27766456416314900&id=100001317436909&rdid=ox7Bcn1NWkjdRfdh# , e vorba de normalizarea deviantei, si de un risc rezidual neminimizat, ca practica curenta. Cred ca am fi, ca membri ai comunitatii alpine romanesti, mult mai in siguranta daca ne-am gandi de ce e practica asta atat de normalizata la noi, si de ce tehnici ca last person at risk sunt chestii de care majoritatea am auzit dar prea putini le punem in practica.
Se utilizează tot felul de termeni gen „toata echipa in statie”, punct de regrupare!
In această urcare pe traseul Albișoara Brânei (a Brâului) din 06.01.2025, alpiniștii utilizează și noțiunea de săritori
Traseul
https://www.climbromania.ro/traseu/78
Ascensiunea pe timp de iarna
https://www.youtube.com/watch?v=KDgVkh4eoGo
O inregistrare mai veche 12.01.2019
https://www.youtube.com/watch?v=5VDUToZVubQ
Se constată că acest traseu este cu mult mai abordabil pe timp de iarnă căci, toamna, septembrie 2024 alpiniștii vedeau altceva.
https://www.youtube.com/watch?v=NRLIiBP2iek
Am înțeles că accidentul s-a întâmplat la coborâre asistată.
Să presupunem că „rapelul” a fost momentul aplicării „Just culture”, riscând pe utilizarea unui singur piton/șpiț avut la îndemână.
Pentru a diminua hazardul riscului asumat, greu de înțeles cum ghidul a decis ca ceilalți 2 membrii să fie și ei legați de pitonul neverificat cât timp efectua coborârea asistata cu primul.
Oricum procurorii au acționat corect incă din momentul in care au constatat faptul că ghidul:
– nu cunoștea traseul;
– nu deținea echipamentele tehnice necesare, nici măcar ciocan de alpinism!!!;
– cunoștea faptul că membrii echipei lui aveau LIPSĂ de pregătire tehnică și experiență in materie .
Până la finalizarea anchetei toți ghizii și instructorii cățărători trebuie să î-și revizuiască conceptul de „just culture” in raport cu „elevii” lor. Să nu existe noțiunea de „just culture” de la inițiere până la un anumit nivel ridicat de risc.
Ghizii și instructorii trebuie să cunoască toate riscurile, in amănunt, și să le predea TEORETIC cursanților. In această etapă de cursuri teoretice cursanții se vor autoevalua pe parcursul aplicațiilor graduate și mulți vor renunța la ajunge la situații tot mai dificile și riscante.
Dacă măcar unul din membrii cunoștea faptul că trebuie verificat acel piton poate că acela l-ar fi tras de mânecă pe ghid și iar fi spus să verifice pitonul s-au ar fi sunat el la 112.
Instructorii trebuie să tină cont că nivelul pregătire al întregii echipe pe care o instruiește este dat de cel mai slab nivel de pregătire al unui membru, nu există o medie. Întreaga echipă trebuie să cunoască punctele slabe ale membrilor ei și abia împreună și in cunoștință de cauză să continue cu o prudență cu mult mai mare.
”just culture” se poate aplica doar intre profesioniști.
Mă uitam pe cuprinsul Manualului de alpinism UIAA.
Util, dar îi lipsește capitolul distinct:
RISCURILE și EVITAREA LOR IN DRUMETIILE ALPINE
– de la riscul de la a te întâlni cu ursul pe cărare până la riscul ca un piton să cedeze.
Poate fi chiar un manual separat dar obligatoriu de însușit de orice cursant.
Reviuieste-ti propriul articol despre accidentul din Retezat, din link-ul acesta:
https://ghizimontani.org/accident-mortal-in-muntii-retezat-comunicat-de-presa/
Vorba bancului…”bai, imi dau acum seama ce idei tampite aveam acum un an. Iar ceilalti iti spun… – stai linistit, ca e la fel si acum, doar ca iti vei da seama la anu.”
Articolul bate campii despre „verzi si uscate”, care, in esenta lor se cheama „anticipari scuzabile”, pentru ca apoi, de fapt, sa scoata la iveala de ce s-a batut campii: sa ne explice cum e cu ghizii/instructorii si accidentele.
Autorul este exact ca in situatia cu cainele care a fost impuscat pentru ca facea politica. Cum adica?…apare intrebarea.
A fost vazut ca manca „rahat” in fundul curtii.
Scarbos!
Am citit cu interes articolul lui Marian despre Just Culture și cred că are mai multe idei importante asupra cărora ar trebui, ca și comunitate, să ne concentrăm. Am citit și comentariile de aici precum și pe cele din social media iar unele dintre ele ridica puncte de vedere valide (unele chiar valoroase).
Înțeleg și de ce, în contextul accidentului din Bucegi și al comunicatului Parchetului, unii cititori pot percepe articolul lui Marian ca pe o încercare de „white-washing” a ghidului implicat. Nu cred însă că aceasta este pista relevantă care să merite a fi urmată.
** Precizez de la început: nu am acces la dosarul de urmărire penală și nu mă pronunț asupra faptelor din acest caz specific. Ceea ce urmează este o discuție despre principiile după care consider eu ca ar trebui evaluat un accident de ghidaj, folosind acest caz recent ca punct de plecare, nu o reconstituire a accidentului în sine și cu atât mai puțin o concluzie despre ce s-a întâmplat efectiv pe munte.**
Accidente în activități ghidate implicând ghizi români au mai existat și vor mai exista (din păcate). Ceea ce este diferit acum este că avem un accident mortal într-un context de ghidaj propriu-zis, urmat de o anchetă penală intens mediatizată tocmai pe tema procedurilor de ghidat. De aceea cred că este momentul să discutăm nu despre persoană, ci despre **cum poate fi investigat și judecat profesional un astfel de accident**.
Comunicarea publică a Parchetului este importantă, dar trebuie înțeleasă la justa sa valoare: prezentarea, în această etapă, a versiunii anchetei. Unele dintre afirmațiile sale sunt fapte care sunt probate; altele sunt interpretări și concluzii ale anchetei care trebuie, la rândul lor, demonstrate în cadrul procedurii penale. Faptul că sunt comunicate public și preluate de presă nu le transformă automat în adevărul definitiv despre accident.
Aici cred că avem o problemă serioasă de cultură publică: odată ce o versiune a accidentului este prezentată de o autoritate și repetată suficient de mult, ea începe să fie percepută ca fiind însăși realitatea accidentului. Orice încercare de a formula ipoteze alternative este atunci etichetată drept „apărarea vinovatului” sau „white-washing”.
Dar tocmai pentru asta există o anchetă.
Așa cum o spune, în alte cuvinte, și articolul lui Marian, un accident nu trebuie investigat pornind de la întrebarea „cine este vinovat?”, ci de la întrebarea **„ce s-a întâmplat și de ce?”**. Abia apoi trebuie stabilit dacă ceea ce s-a întâmplat reprezintă o eroare profesională, o încălcare a unui standard de siguranță sau o faptă care atinge pragul răspunderii penale.
Asta este, în esență, ideea de Just Culture pe care o găsesc valoroasă în articolul lui Marian.
Just Culture, cel puțin așa cum o înțeleg eu, nu înseamnă imunitate pentru profesioniști. Nu înseamnă că, dacă un client este victima unui accident mortal, trebuie să spunem automat „a fost un accident, nimeni nu este responsabil”. Și nu înseamnă nici că un profesionist trebuie protejat indiferent de ceea ce a făcut.
Înseamnă să facem distincția între **eroare umană, judecată profesională greșită, comportament riscant și neglijență**, iar responsabilitatea să fie analizată în funcție de această distincție.
Aș face însă o clarificare conceptuală care nu mi se pare deloc identificată în articolul lui Marian: **cea dintre responsabilitate și vinovăție**.
Cineva poate fi responsabil, în sensul de agent al unui accident, fără să fie și vinovat — nici legal, nici moral.
Responsabilitatea este o chestiune de fapt: **cine a luat decizia, cine a făcut acțiunea, cine se afla în poziția de a influența evenimentele care au dus la accident?**
Vinovăția este altceva. Ea presupune o evaluare normativă: a încălcat acea persoană o obligație? Putea și trebuia să acționeze altfel? Există culpă juridică sau morală? În cazul răspunderii penale, Parchetul investighează faptele și formulează acuzația atunci când apreciază că probele o susțin. Vinovăția penală este însă stabilită de instanță, pe baza probelor administrate în cauză și prin aplicarea criteriilor prevăzute de lege. Cele două noțiuni nu trebuie confundate.
Și mai este ceva important: **responsabilitatea, chiar și în absența vinovăției, poate fi o povară enormă.**
Un ghid poate fi agentul unui accident. Poate fi persoana care a luat decizia care, privind retrospectiv, a precedat accidentul. Va trăi cu faptul că un om a murit în timp ce se afla sub responsabilitatea lui și poate purta această povară toată viața, chiar dacă instanța ajunge la concluzia că nu a existat culpă penală sau chiar dacă, din punct de vedere moral, nu există ceva ce i se poate reproșa. Asta în sine este o traumă importantă.
Faptul că nu este vinovat nu înseamnă că nu este afectat. Și faptul că este responsabil în sens factual nu înseamnă automat că trebuie condamnat.
A spune acest lucru nu înseamnă victimizarea ghidului și nici diminuarea suferinței victimei sau a familiei. Înseamnă să introducem în discuție o distincție necesară pentru o analiză coerentă și echilibrată a unui accident: aceea dintre faptul că cineva a avut un rol în producerea unui eveniment și concluzia că acea persoană este vinovată pentru el.
Cred că această distincție lipsește prea des din discuțiile publice despre accidente.
Un ghid nu este un infractor care pleacă de acasă cu intenția de a face rău cuiva. Dar nici absența intenției nu îl exonerează automat. Tocmai de aceea vorbim despre ucidere din culpă, nu despre o faptă intenționată. Întrebarea care aduce claritate este, cred,: **ce trebuia și ce putea să prevadă un profesionist în situația respectivă?**
Aici apare problema „hindsight bias”.
După un accident știm rezultatul. Știm că un echipament a cedat, că o anumită decizie a fost urmată de alta și că, în final, cineva a murit. Din această perspectivă putem reconstrui foarte ușor o succesiune în care fiecare decizie pare evident greșită încă de la t0.
Dar analiza corectă trebuie făcută „ex ante”:
**Ce informații avea ghidul în acel moment? Ce putea observa? Ce trebuia, în mod rezonabil, să știe? Ce riscuri putea identifica? Ce alternative avea? Și ce ar fi făcut în aceleași condiții un profesionist competent?**
Acesta este standardul după care ar trebui judecată conduita, nu ceea ce știm noi acum.
Asta nu înseamnă însă că Just Culture trebuie să devină o modalitate de a relativiza o decizie individuală. Dimpotrivă. Analiza sistemică și responsabilitatea individuală nu se exclud. O analiză Just Culture poate ajunge foarte bine la concluzia că o persoană a făcut o eroare gravă sau a avut o conduită culpabilă. Diferența este că această concluzie trebuie să fie rezultatul analizei, nu punctul ei de plecare.
De asemenea, faptul că o anumită practică este răspândită într-o comunitate nu o transformă automat într-o practică profesională corectă. „Se face frecvent” nu este, în sine, o justificare. Dar dacă o practică riscantă este larg răspândită și normalizată, aceasta este o întrebare importantă pentru analiza sistemului: **cum a devenit posibil ca acea practică să fie considerată acceptabilă și ce șanse reale avea un profesionist să știe că trebuie să o considere inacceptabilă?**
Așa cum se spunea deja aici, într-un comentariu, diferența dintre ceea ce este acceptabil pentru un alpinist autonom și ceea ce este acceptabil pentru un profesionist care conduce un client este fundamentală. Un ghid are o obligație de siguranță diferită și, în mod evident, un standard (profesional) mai înalt. Faptul că o practică poate fi acceptată de un alpinist pentru sine nu înseamnă că ea este automat acceptabilă atunci când același alpinist este responsabil de un client.
În același timp, nu putem transforma orice decizie care, retrospectiv, s-a dovedit greșită într-o încălcare evidentă a standardului profesional.
Un accident nu este, de regulă, rezultatul unei singure decizii catastrofale – o recunosc atât autorul articolului cât și câțiva dintre comentatori. Este adesea rezultatul unei succesiuni de decizii imperfecte, fiecare dintre ele părând poate rezonabilă în momentul în care este luată și devenind suspectă după ce știm rezultatul.
Într-o tură ghidată pot exista mai mulți factori care contribuie la un accident, fără ca responsabilitatea lor să fie egală și fără ca fiecare contribuție să însemne automat vinovăție. Ghidul are o responsabilitate profesională mai mare, dar și comportamentul clientului, informațiile pe care le-a oferit, nivelul său real sau nerespectarea unor indicații pot conta. Asta nu înseamnă să împărțim vina, ci să înțelegem corect ce s-a întâmplat: cine a făcut ce, ce putea controla fiecare, ce trebuia și putea să prevadă și în ce măsură fiecare dintre aceste lucruri a contribuit la accident.
Dar tocmai aici trebuie să fim atenți cu ideea de „post-mortem” (adică analiza când evenimentul este epuizat).
Post-mortem-ul este absolut necesar. Fără el nu putem învăța nimic din accidente. Problema este **cum îl facem**.
Dacă îl facem pornind de la rezultat și mergem înapoi pentru a găsi persoana căreia îi putem atribui tragedia, riscăm să producem o analiză retrospectivă și să ratăm mecanismele reale ale accidentului.
Dacă îl facem pentru a reconstrui deciziile, informațiile disponibile, condițiile, constrângerile și alternativele existente la fiecare moment, atunci avem șansa să înțelegem ce s-a întâmplat și să prevenim accidente viitoare.
În fiecare an există accidente în activități montane, multe dintre ele în rapel. Multe (dacă nu majoritatea) dintre victime cunosc procedurile de siguranță. Uneori cunosc chiar foarte bine procedurile. Și totuși, undeva în lanțul de decizii, ceva nu funcționează. Simpla explicație „a fost neatenție” nu este suficientă pentru a elucida recurența fenomenului. Dacă vrem să prevenim accidentele, trebuie să înțelegem **de ce a devenit posibilă acea neatenție în acel context**.
Aici Just Culture este mult mai utilă decât simpla căutare a vinovatului.
Într-un accident montan grav există, în esență, două planuri juridice: penal și civil. Victima și familia acesteia au dreptul la reprezentare, la informare, la repararea prejudiciului atunci când aceasta este datorată și la stabilirea adevărului prin mecanismele prevăzute de lege și nu în ultimul rând la susținere.
Dar justiția nu poate fi înlocuită de opinia publică.
Opinia publică poate pune întrebări legitime și poate contribui la dezbaterea despre standardele comunității. Problema apare atunci când această dezbatere înlocuiește investigația și transformă o ipoteză în verdict.
Opinia publică nu are acces la întregul dosar. Are acces la comunicarea Parchetului, la declarații publice ale unor persoane cu diverse grade de implicare sau ne-implicare și la ceea ce presa decide să publice. O parte poate comunica și alimenta spațiul public cu propria reconstrucție a evenimentelor, în timp ce cealaltă parte poate fi limitată de interesele procedurale, de strategia apărării sau pur și simplu de faptul că nu poate face public tot ceea ce știe.
În momentul în care opinia publică a decis deja că cineva este vinovat, teoriile par să devină fapte, iar orice încercare de a examina alternativele este interpretată ca „white-washing”.
Cred că trebuie să rezistăm acestei tentații.
Întrebarea (pusă de un comentator) „cum ar fi dacă ai fi în locul familiei victimei?” este legitimă.
Dar există o întrebare la fel de legitimă:
„Cum ar fi dacă ai fi în locul ghidului?”
Nu pentru că cele două situații ar fi echivalente. Nu sunt.
Ci pentru că într-o societate bazată pe justiție trebuie să putem ține simultan în minte două lucruri: **o persoană a murit și familia ei suferă profund; iar persoana acuzată are dreptul ca responsabilitatea sa să fie stabilită pe baza faptelor și a unui standard profesional verificabil, nu pe baza furiei colective.**
În țările în care cultura montană și jurisprudența privind accidentele montane sunt mai dezvoltate, există nu doar judecata opiniei publice, ci și mecanisme mature de investigare.
Investigația pornește de la faptele de la fața locului, nu de la o narațiune construită ulterior.
Expertiza de specialitate este făcută de oameni care înțeleg activitatea analizată, iar standardele după care este judecată conduita sunt explicite și identificabile.
Și, mai ales, procesul încearcă să răspundă la întrebarea:
**ce era rezonabil pentru profesionist să știe și să facă atunci, în condițiile în care lua acele decizii?**
Nu:
**ce știm noi acum că ar fi trebuit să facă?**
Pentru că aceasta este diferența dintre o analiză profesională și una făcută cu avantajul cunoașterii rezultatului.
Un profesionist trebuie, desigur, să poată justifica deciziile pe care le ia. Aici este una dintre diferențele fundamentale dintre activitatea amatorului și cea profesională. Dar „a putea justifica” nu înseamnă „a fi capabil să demonstreze că decizia a fost perfectă”.
Într-o activitate montană nu există decizii perfecte și nici risc zero. Cu asta cred ca suntem cu toții de acord.
Procedura, tehnica, echipamentul, formarea profesională, examinarea și cadrul profesional sunt instrumente care cresc probabilitatea luării unei decizii bune. Nu elimină însă potențialul pentru o decizie greșită și nici nu garantează o judecată infailibilă. De aceea, mi se pare legitim să cerem unui profesionist un standard mai înalt decât unui amator. Nu mi se pare legitim însă să îi cerem **infailibilitate**.
Iar aici ajungem, pentru mine, la întrebarea cea mai importantă pe care reflecția asupra accidentului din Bucegi ar trebui să o pună comunității montane din România:
**Avem noi cadrul profesional necesar pentru a defini ce este o decizie rezonabilă a unui ghid?**
Avem standarde suficient de clare și identificabile?
Avem formare și examinare care corespund acestor standarde?
Avem experți capabili să reconstruiască tehnic un accident de ghidaj?
Avem un mecanism prin care să distingem între eroare, risc acceptat, decizie profesională greșită, comportament imprudent și neglijență?
Și, mai ales, știe un ghid, format în România, înainte de a intra într-un traseu montan cu un client, **care este standardul la care va fi judecat dacă ceva merge rău?**
Dacă răspunsul este „nu” sau „nu suficient”, atunci avem o problemă care depășește cu mult cazul unui singur accident.
Pentru că este legitim să cerem unui profesionist responsabilitate.
Este legitim să cerem explicații.
Este legitim să cerem standarde mai bune.
Este legitim să cerem, atunci când faptele o justifică, și răspundere.
Dar nu este legitim să confundăm **responsabilitatea cu vinovăția**, **acuzația cu condamnarea**, **eroarea cu infracțiunea** sau **o practică răspândită cu o practică justificată**.
O profesie matură nu este cea în care nimeni nu greșește.
Este cea în care știm să identificăm ce este o eroare inevitabilă, ce este o eroare care putea fi prevenită și ce este o conduită care depășește pragul acceptabilității — și avem instituțiile, standardele și expertiza necesare pentru a face această distincție.
Asta înseamnă, pentru mine, Just Culture.