Starea de sănătate publică în localitățile României

Introducere

De unde vine sănătatea publică în România comunelor și orașelor? Cum variază aceasta în timp și în spațiu, controlând, prin procedee statistice, alți factori relevanți? Acestea sunt principalele întrebări ale analizei de față. La nivel național situația este clară: România se afla, la nivelul anului 2024, în grupare țărilor cu cea mai mică speranță de viață la naștere, de aproximativ 77 de ani, împreună cu Bulgaria și Letonia, în contrast cu situația din Spania, Italia și Suedia, cu speranță de viață la naștere maximă în Uniunea Europeană (EU), de 84 de ani[1]. Problema merită tot interesul pentru că variația cifrelor menționate indică, în primul rând, o variație de stare de sănătate a populației, aflată, la rândul ei, sub impactul unor factori multiplii care țin de dezvoltarea socio-economică, mod de viață, sistem sanitar, condiții de mediu natural etc. Problema se complică și mai mult dacă analiza coboară la nivel local, de unități teritorial administrative (LAU), dacă se iau în considerare și alte moduri de măsurare a sănătății publice la nivel local. Este ceea ce vom face în continuare pentru cazul României, înainte de criza COVID, din 2020-2022, folosind rata standardizată a mortalității (SMR) ca instrument de măsurare a sănătății publice dintr-o localitate. Efortul merită, cred, să fie întreprins nu numai din motive teoretice, de explicare a sănătății publice, ci și pentru faptul că, pe o astfel de bază, se pot structura mai bine politici de devcoltare local-regională referitoare la sănătatea publică, și la domenii care îi sunt asociate.

Măsurarea sănătății publice locale

Am folosit rata standardizată a mortalității (Caselli et al. 2001)  pentru a estima sănătatea publică locală, în cadrul unei cercetării pentru Banca Mondială (Sandu et al. 2020). Rata respectivă este unul dintre indicatorii componenți pentru măsurarea  dezvoltării umane locale (LHDI 2018). Analiza de față se centrează asupra SMR, nu asupra indicelui de dezvoltare locală din care face parte. SMR este  calculat, pentru analiza de față, ca raport procentual între numărul de decese într-o localitate, în perioada 2016-2018 (media anuală) și numărul de decese care ar fi de așteptat acolo dacă ratele de mortalitate pe grupe de vârstă cincinale ar fi aceleași cu cele de la nivel național, din perioada respectivă. Comparabilitatea analizei pentru diferite localității este considerabil sporită prin faptul că se folosesc pentru raportare ratele cincinale de deces la nivel național. Cu cât indicele este  mai mare de 100, cu atât localitatea respectivă are o rată de mortalitate mai mare decât cea la nivel național. Prin regresie multiplă am încercat se identificăm principalii factori care influențează direct starea de sănătate a populației locale, estimată prin SMR.  Ipoteza de la care am pornit susține că  SMR este cu atât mai mare , la un anume moment, cu cât a)  anterior  a fost mai proastă starea de sănătate în aceeași loc, b) capitalul material al localității este mai mic, c) LAU este de tip rural versus urban,  și d) starea de sănătate a regiunii  din care face parte localitatea este mai proastă. În setul factorilor de control incluși în ecuația de regresie am reținut localizare centru-periferie a LAU în cadrul județului din care localitatea  face parte, și am reținut, de asemenea, și localizarea LAU în anumite regiuni de dezvoltare (NUTS 2) . Pentru estimare stării de sănătate la nivel regional am folosit un indice (MINDEX)  construit la nivel  de Uniune Europeană, ca măsură a mortalității la  nivel de NUTS 3 (Sandu 2024) din rata generală a mortalității, SMR și rata de mortalitate a celor sub cinci ani.

Disparități de sănătate publică , pe județe

O primă confruntare a datelor cu ideile din ipoteza de cercetare permite constatări confirmatorii dar și întrebări ne-retorice care obligă la continuarea cercetării. Prima constatare este că, într-adevăr, așa cum era specificat în ipoteză, starea de sănătate este sistematic mai proastă în comune decât în orașe (Tabelul 1). Regularitatea pare să fie adecvată mai ales la nivelul comunelor care au sub 4 mii de locuitori. Cu datele din 2018, înainte de pandemia de COVID din 2020-2022, se constata că starea de sănătate publică era mai proastă, în România, la nivelul comunelor mici, de sub 4000 de locuitori. La nivelul comunelor mici, SMR era maximă în județele Tulcea, Constanța, Satu Mare și Dolj. În termeni de regiuni de dezvoltare, discutăm despre comune mici din Sud-Est, Nord-Vest, și Oltenia (Sud-Vest). Interacțiunea dintre tipul de localitate și  județ sau regiune istorică  este importantă pentru tema în discuție.

Dacă inspectăm prima coloană de cifre din tabelul 1, vom observa că într-un singur județ din regiunea Nord-Est, la Iași, apar comune mici cu rată mare de mortalitate standardizată. De ce SMR este maximă în regiunile Nord-Vest , Sud-Vest, și Sud-Est ? Climă, localizare, mod de viață, sărăcie, rețea sanitară ? Greu de spus. Sunt necesare cercetări suplimentare, cu noi date.

În situația opusă cu stare de sănătate foarte bună pentru populație (evident, în contextul României) sunt orașul capitală București, județele puternic urbanizate din Transilvania în sens larg (Brașov, Sibiu, Timiș, Cluj) dar, surprinzător, și un județ relativ sărac precum Vâlcea (vezi ultima coloană a Tabelului 1). Cu județele puternic dezvoltate din Transilvania și cu orașul capitală București este clar – mai multă dezvoltare aduce sănătate publică. De ce și județul Vâlcea, însă, cu o dezvoltare social-economică sub media națională apare în categoria celor cu populație relativ sănătoasă ? Poluare redusă, multe stațiuni climaterice, mod de viață, sistem sanitar ? Comparații multiple , cercetări suplimentare sunt necesare. Ierarhiile sunt departe de a fi trecătoare. Cu aproximativ șase ani mai târziu, în 2024 (vezi penultima coloană  de date din Tabelul 1) ierarhiile erau foarte apropiate de cele prezentate aici,folosind un indicator diferit (speranța de viață la naștere). Județul Vâlcea, spre exemplu, avea tot un nivel foarte ridicat de stare de sănătate (respectiv indice de valoare ridicată pentru speranța de viață la naștere).

În secțiunea următoare vom verifica în ce măsură relațiile anunțate între SMR și predictori se mețin chiar atunci când folosim variabile de control, în cazul analizei prin regresie multiplă.

Table 1. Standardised mortality  rate by county and locality type, 2018

Predicția ratelor standardizate de mortalitate

Predicțiile anunțate prin ipoteza de cercetare sunt confirmate, în cadrul analizei de regresie. Speranța de viață la naștere, estimată pentru 2011, cu mult înainte de măsurarea SMR,  rămâne un bun predictor: cu cat starea de sănătate a localității, estimată prin speranța de viață la nașterea, era mai ridicată în 2011, cu atât SMR 2018 avea valori mai mici, controlând pentru alți factori specificați prin ecuația de regresie. Statistic poate părea banal , dar, pe fond, constatarea este foarte importantă în sensul în care aflăm, cu date de suport, că starea de sănătate/mortalitate la nivel local are o inerție mare, în timp.

Table 2. Predicting standardised mortality rate 2018, at locality level

O altă serie de constatări, așteptate în baza ipotezelor b și c, se subsumează ideii „cu cât dezvoltarea este mai redusă, cu atât SMR este mai mare”. Dacă localitatea este de tip rural, cu capital material relativ redus, situată la margine de județ (foarte probabil cu infrastructură de comunicare mai proastă), sau în localități de câmpie, și este , tendențial vorbind, mai puțin dezvoltată, cu atât SMR este mai ridicată. În afara acestor condiționări date de dezvoltarea prezentă  (în sensul de 2016-2018) și de cea anterioară, contează și starea sanitară a regiunii (NUTS 3) în care este localizată unitatea administrativ teritorială. În județele în care starea sanitară este mai problematică (MINDEX mai mare) se  înregistrează o stare sanitară mai proastă și la nivel de localitate. Regiunea de apartenență a localității influențează starea de sănătate locală.

Regularitatea dezvoltării contează și și în relația SMR cu tipul de localitate. Așa se explică faptul că că în comunele mari sau mici , SMR este mai mare, iar în orașele mari SMR este mai mică. Nu știm, și nu puteam anticipa, de ce rata standardizată a mortalității era mai mare în regiunile de dezvoltare Vest, Nord-Vest și Sud Muntenia, dar mai mică în județele din regiunea Centru (comparativ cu alte regiuni de dezvoltare neincluse în analiză).

Concluzii

Rata standardizată a mortalității se dovedește a fi o măsură validă a stării de sănătate a populației la nivel de localitate, în perioada premergătoare crizei COVID19, din 2020-2022. „Prezentul” sanitar din perioada 2016-2018 se dovedește a fi  legat, în sens pozitiv, de trecutul sanitar al localității din 2011. Există o inerție puternică, la nivel local, a stării de sănătate publică. Dincolo de acest factor, contează foarte mult, semnificativ, alte caracteristici de dezvoltare locală. Comunele, localitățile urbane sau rurale cu un capital material redus, cele situate la câmpie și din județe care aveau o stare sanitară precară erau, tendențial vorbind, cu o stare sanitară mai slabă (SMR de nivel ridicat). Cum țara are, în context european, o rată ridicată de mortalitate, îmbunătățirea nivelului ei de stare de sănătate necesită politici pe termen lung, bine fundamentate.

Metodologic vorbind, valorile  SMR se dovedesc a fi o bună măsurare a stării de sănătate publică. Performanța de măsurare a acestui indicator de stare de sănătate va putea fi  sporită în momentul în care vom ști, dincolo de recensăminte, și valorile pentru populația rezidentă în localitate, nu numai pe cele referitoare la populația după domiciliu.

Desigur, sistemul sanitar din localitate sau din regiune a contat foarte mult pentru sănătatea publică a celor din localitate. Din păcate, nu am dispus de date care să permită măsurarea directă a acestui sistem, a funcționalității sale. Similar, nu am dispus nici de variabile care să măsoare direct gradul de poluare din localitate, factor de cert impact asupra stării de sănătate publică. Nivelul de educația al populației a fost, de asemenea neluat în calcul pentru că nu am dispus de date de educație premergătoare recensământului din 2021[2].

Sunt necesare studii de caz regionale pentru a lămuri de ce, spre exemplu, într-un județ precum Vâlcea, cu nivel de dezvoltare sub media națională, starea de sănătate a populației este una dintre cele mai bune, din țară (Tabel 1). Sau de ce rata standardizată a mortalității tinde să fie mai  mare în localități din regiunea Nord-Vest, dar mai mică în regiunea de dezvoltare Centru.

Va trebui văzută în detaliu și starea de sănătate a comunelor foarte mici, sub 4 mii de locuitori fiecare, pentru care nu am calculat indicatori de analiză subsumați indicelui de dezvoltare umană locală datorită instabilității datelor în cazul localităților foarte mici.

Referințe

Caselli, G., Vallin, J., & Wunsch, G. (2001). Démographie: analyse et synthèse, vol. 1, «La dynamique des populations», Paris, INED.

Sandu, D., Ionescu-Heroiu, M., Franţ, O., Butacu, B., & Moldoveanu, G. (2020). An update of the local human development index for 2018, and methodology for regularly calculating the LHDI. P., Romania Urban Policy, MLPAD, The World Bank Group.

Sandu, D. (2024). Roots in Health Disparities among European Regions. In ResearchSquare.

[1] Tabel https://ec.europa.eu/eurostat/databrowser/product/view/demo_mlexpec EUROSTAT. Media indicelui respectiv, în 2024, pentru EU era de 81.7 ani.

[2] Dispunem de stocul de educație al localității, din 2011, dar includerea sa în ecuația de regresie duce la apariția unor efecte de coliniaritare, prin corelarea cu speranța de viață din 2011.